醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責匯編手冊

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1、南通市通州區(qū)*衛(wèi)生院規(guī)章制度工作制度崗位職責匯編手冊2017年前 言醫(yī)院的每項工作都與人的健康和生命安全息息相關(guān)，建立健全醫(yī)院的工作制度和工作人員的崗位職責，是保障醫(yī)院工作正常運行、防范醫(yī)療糾紛及事故，提高醫(yī)療服務質(zhì)量的根本措施。為適應醫(yī)院的建設(shè)需要，提高醫(yī)院的管理水平，我院根據(jù)國家及省市發(fā)布的有關(guān)法律法規(guī)，參照江蘇省醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責及南通市一級醫(yī)院工作制度與工作人員職責，結(jié)合我院的實際情況，特制訂二甲鎮(zhèn)衛(wèi)生院院工作制度與工作人員職責，希各科室及工作人員認真學習，貫徹執(zhí)行，不斷提高我院的管理水平與工作效率，更好的為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的服務。 * 二O一0年2月序號目 錄頁 碼備

2、 注1請示報告制度12醫(yī)師值班交接班制度13院總值班制度14消毒隔離制度1-25處方制度2-36查對制度3-47會議制度4-58醫(yī)務科工作制度59醫(yī)療質(zhì)量管理制度510醫(yī)療經(jīng)費管理511醫(yī)療統(tǒng)計制度5-612病案管理制度613圖書管理制度6-714微機工作制度715醫(yī)院感染管理制度716醫(yī)院傳染管理制度717環(huán)境衛(wèi)生管理制度7-818醫(yī)院感染防范制度819抗生素使用制度8-920門診部工作制度921掛號室工作制度922住院處工作制度923觀察室工作制度924檢診制度1025病歷書寫制度10-1126醫(yī)囑制度1127查房制度11-1228會診制度1229病歷討論制度1230麻醉工作制度1331手

3、術(shù)室工作制度13-1432護理部工作制度1433護理值班制度1434差錯事故登記報告處理制度14-1535護理文件書寫制度1536分級護理制度15-1637責任護理制度1638病房管理制度16-1739探視陪伴制度1740病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度17-1841病人出入院制度1842治療室工作制度1843換藥室工作制度18-1944檢驗科工作制度1945放射科工作制度1946超聲檢查工作制度19-2047心電圖檢查工作制度2048調(diào)劑室工作制度20-2149藥品供應保管制度2150醫(yī)療器械設(shè)備管理制度2251麻醉藥品、毒性藥品與精神藥品管理制度22-2352院辦公室工作制度2453信訪接待制度2454醫(yī)

4、德醫(yī)風制度2455監(jiān)督制度2556公開制度2557文檔管理及打字工作制度2558考勤管理制度25-2659傳達門衛(wèi)制度2660人事科工作制度2661醫(yī)院獎懲管理制度26-2762總務科工作制度27-2863財產(chǎn)物資管理制度2864各種耗材審批請領(lǐng)制度2865食堂管理制度2866食堂衛(wèi)生管理制度28-2967水暖維修制度2968安全保衛(wèi)制度2969財務科工作制度2970財務管理規(guī)定3071門診收費處工作制度30-3172門診病人退費規(guī)定3173院務小組職責3174學術(shù)小組職責3175醫(yī)院感染管理小組職責3276藥品管理小組職責3277愛國衛(wèi)生運動小組職責3278安全質(zhì)量管理小組職責3279院長職

5、責32-3380副院長職責3381院辦公室主任職責3382醫(yī)務科科長職責3383護理部主任職責33-3484人事科長職責3485財務科長職責3486總務科科長職責3487門診部主任職責3588門診（副）主任醫(yī)師職責3589門診醫(yī)師職責3590門診護士長職責35-3691門診護士（師）職責3692導診人員工作職責2693門診掛號工作人員職責3694臨床科主任職責36-3795臨床主任（副）醫(yī)師職責3796臨床主治醫(yī)師職責3797臨床住院醫(yī)師職責3798臨床護士長職責37-3899臨床護（士）師職責38100麻醉科醫(yī)師職責38101手術(shù)室護士長職責38102手術(shù)室護師（士）職責38-39103檢驗

6、科主任職責39104檢驗科技師（士）工作職責39105放射科醫(yī)師職責39106藥劑科主任職責40107藥劑師職責40108供應室護士長職責40109供應室護士職責40-41110醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責41111會計工作職責41112出納工作職責41-42113門診收費人員職責42114住院收費人員職責42115保管員職責42-43116電工職責44117炊事員職責44118汽車司機職責44119門衛(wèi)保安人員職責44第一章 醫(yī)療規(guī)章制度第一節(jié) 共同制度一、請示報告制度 凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關(guān)部門及領(lǐng)導請示報告： 1、意外災害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重

7、傷病員等。 2、凡為傷病員施行重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務、新技術(shù)等。 3、門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。 4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴重醫(yī)療、護理差錯，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質(zhì)、失效等。 5、收治公安部門正在審查的病員。 6、收治有自殺傾向的傷病員。 7、與社會上發(fā)生沖突時。 8、需要重大的經(jīng)濟開支時。二、醫(yī)師值班交接班制度 1、值班人員必須堅守崗位履行職責，保證診療工作不間斷地進行。 2、每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交接班時應巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。 3、各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項

8、記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查、治療措施，應做好病程記錄并扼要記入交班本。 4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。 5、值班醫(yī)生遇有疑難問題應逐級請示上級醫(yī)師處理。 6、值班醫(yī)師不得擅自離崗，護理人員要求診視病人時，必須立即前往。 7、值班醫(yī)生在晨會上報告病員情況，危重病員須在床旁交班。三、院總值班制度 1、院總值班由院領(lǐng)導和職能科室相關(guān)人員參加，負責處理非辦公時間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時事宜。及時傳達上級指示處理緊急事宜。 2、負責檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做

9、到心中有數(shù)。 3、值班人員遇有不能解決的重大問題，應及時向院領(lǐng)導請示報告，根據(jù)領(lǐng)導意見負責組織處理。 4、總值班人員，按時認真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。 5、值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動醫(yī)院機動車輛。 6、值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。 7、每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認真做好室內(nèi)物品交接。四、消毒隔離制度1、醫(yī)護人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。2、各科室均要有嚴格的消毒隔離制度，并應遵照執(zhí)行，科主任與護士長做好檢查、監(jiān)督工作。3、門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法

10、定傳染病人或可疑病人應立即上報，并要采取積極有效措施，妥善處理。4、傳染病人用過的敷料，器械均應按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。5、醫(yī)務人員進行各種操作、診療、處置前后均應流水洗手，各部門必要時備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護士負責更換消毒液。6、全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進行統(tǒng)一處理，不準亂堆亂放。7、全院醫(yī)務人員上班時應必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時應戴口罩并嚴格遵守無菌操作規(guī)程。8、院感染專職人員應定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。五、處方制度

11、(一)處方權(quán)限1、在職各級醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，醫(yī)務科對其資格確認后登記、備案，通知藥劑科進行有處方權(quán)醫(yī)師本人簽字留樣。2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。3、麻醉藥品處方由主治醫(yī)師以上并經(jīng)批準授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補簽處方。4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。(二)處方書寫1、處方原則上用中文，要求字跡清楚、項自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用

12、法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫(yī)師應在處方修改處簽字，處方年齡項應按實足“歲”或“月”填寫。2、藥品名稱、劑量、單位以中華人民共和國藥典為準，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。3、藥品用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應寫明用法及用藥部位。4、每張?zhí)幏絻H限1人，嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏健?三)處方限量1、急癥以3日量為限，一般疾病7日量為限，某些慢性特殊疾病15日為限。2、醫(yī)療用毒性藥品，

13、每次處方總量不得超過1日極量。第一類精神藥品每次處方不超過3日常用量；第二類精神藥品處方每次不超過7日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑不得超過2日常用量。片劑、酊劑、糖漿等不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天。下次再用至少須間隔10天。(四)處方保管1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中分類保存。2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報分管院領(lǐng)導批準后銷毀。六、查對制度(一)臨床科室1、醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑進行診療時，必須仔細查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)

14、囑時，要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處置后反應。3、清點藥品時和使用藥品前，必須要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，有無配伍禁忌。5、輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留24小時后方可處理。6、值班護士查對醫(yī)囑時不準聊天、不準打電話，整理醫(yī)囑時，必須認真核對，做到準確無誤。7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)

15、囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須仔細復述核對，執(zhí)行后必須及時補寫醫(yī)囑。(二)手術(shù)室制度l、接病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時，再清點復核1次。(三)藥房制度1、配方時，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。(四)血庫制度1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一

16、人工作時應做正反定型。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果，血袋號、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。(五)檢驗科制度1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、檢驗項目。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結(jié)果。(六)放射科制度1、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。2、診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。(七)供應室制度

17、l、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(八)心、超聲檢查室制度1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。第二節(jié) 醫(yī)療行政管理制度一、行政會議制度(一)院長辦公會議：1、由院長主持，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導參加。2、會議內(nèi)容：分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問題，總結(jié)前一階段工作情況。研討醫(yī)院發(fā)展的長遠計劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。討論和研究機構(gòu)改革及人員配備及對員工的獎懲及獎金分配。講評職能科室

18、的工作情況。研究醫(yī)院經(jīng)費的預算和開支計劃。其他需要解決的重大問題。3、議事原則：貫徹民主集中制原則，充分發(fā)揚民主，重要問題需經(jīng)到會人員充分發(fā)表意見，在充分聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，集中多數(shù)人意見，重要決策必須要經(jīng)過調(diào)查研究后決策。提交辦公會討論的問題，重點是要提出解決問題的措施和辦法。參加會議人員要按時到會，要嚴格執(zhí)行保密紀律，不得隨意泄露會議討論內(nèi)容或會議決定的需要保密的事項。院辦主任認真做好會議記錄，對一些重大決定必要時形成會議紀要。協(xié)助院長了解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項，并將執(zhí)行情況及時向院長匯報。(二)院周會：院周會由院長或副院長主持，各職能科室負責人、臨床(醫(yī)技科室負責人，護士長參加。

19、院辦負責記錄并做好會前各項準備工作，每周召開一次。 1、傳達上級指示和文件精神，通報院辦公會議決定，布置工作、協(xié)調(diào)關(guān)系。 2、總結(jié)上周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實情況，服務態(tài)度等情況。 3、聽取科負責人的匯報，研究解決醫(yī)療、服務等有關(guān)問題，布置下周任務。(三)科早會：由科主任、護士長主持，全科醫(yī)護人員參加。每早上班后即召開，一般不超過十五分鐘， 1、聽取值班人員匯報，進行交接班。 2、傳達上級指示和有關(guān)文件精神。 3、對本科工作質(zhì)量和服務態(tài)度進行分析評價，并落實整改措施。二、醫(yī)務科工作制度(一)在院長的領(lǐng)導下，根據(jù)醫(yī)院的工作計劃，具體組織實施，定期分析和研究工作中的問

20、題和對策，為醫(yī)院領(lǐng)導決策提供可靠的依據(jù)。(二)定期檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責的貫徹執(zhí)行情況，做好科室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作貫性運轉(zhuǎn)。(三)制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標體系，評價標準和實施辦法，經(jīng)院辦公會研究批準后，組織實施。(四) 保證醫(yī)療安全，做好醫(yī)療事故和差錯的防范工作，及時對醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進行調(diào)查，組織討論提出處理意見。(五)幫助科室開展的新業(yè)務、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會診工作。(六)組織對全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務培訓和考核工作。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度(一)建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)

21、職人員，負責質(zhì)量管理工作。(二)制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標、計劃措施、效果評價及信息反饋等。(三)對全體人員進行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動。(四)加強全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標，針對問題，提出對策，改進工作。(五)建立、健全登記、統(tǒng)計制度，定期通報質(zhì)量管理情況。(六)醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應與科室評優(yōu)、個人評獎相結(jié)合。四、醫(yī)療經(jīng)費管理(一)醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費在院長領(lǐng)導下，由財務部門統(tǒng)一管理，并實施審計、監(jiān)督。日常經(jīng)費開支，堅持一支筆審批，對年度計劃和重大開支須經(jīng)院長辦公會討論決定。(二)實行醫(yī)療成本核算，準確計算，合

22、理分配，有效使用各種經(jīng)費。(三)認真執(zhí)行國家物價政策和規(guī)章制度，一切醫(yī)療收費均按當?shù)匾?guī)定的收費標準執(zhí)行。第三節(jié) 醫(yī)療信息工作制度一、醫(yī)療統(tǒng)計制度(一)醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料是改進醫(yī)院工作，加強醫(yī)療質(zhì)量管理的科學依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應認真負責匯總和收集報表資料，按期分析、統(tǒng)計、上報。(二)門診部應當做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，并匯總各科病員流動情況，每日報醫(yī)務科和醫(yī)療信息統(tǒng)計室。(三)各臨床科對出入院的病員應詳細填寫病案首頁、出入院登記和病員流動日報，對搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯和事故，以及輸血、輸液反應等均應詳細登記，并按規(guī)定上報。(四)醫(yī)技

23、科室應做好各項工作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計，并按時上報。(五)醫(yī)療信息統(tǒng)計室負責全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報告，實施統(tǒng)計服務和統(tǒng)計監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計報表工作，按時上報。(六)各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料，應當填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計報表應永久保存。(七)各種報表報出的時間1、日報：次日上午九點報出(假節(jié)日等特殊情況例外)。2、月報：于下月6日前報出。3、季報：于下季度第一個月10日前報出。4、年報：于下年度1月20日前報出。5、半年報：于7月15日前報出。6、全年統(tǒng)計匯總于下年度第一季度內(nèi)報出。7、住院病人疾病分類年報于下年度1月15日前報出。二、病案管理制度(一)醫(yī)院病案室負責全

24、院病案的收集、整理和保管工作。(二)要按疾病分類建卡編號，統(tǒng)一集中管理。(三)不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復制病案。(四)復制病案，必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務科批準后，方可進行。(五)涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應由醫(yī)務科妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導批準，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復制。(六)病案室要按時進行出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領(lǐng)導書面報告病案歸檔及管理情況。(七)住院病案應永久保存，并遵守病案資料的保密制度。(八)保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應禁止吸煙。三、圖書管理制度(一)圖書室應按中國圖書分類方法對書刊進行登記、分類、編目、排

25、架，健全室藏圖書目錄，方便讀者查詢。(二)凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，離院時要辦理還書退“證”手續(xù)，每次借閱書刊不得超過二冊，借閱時間不得超過一個月，逾期不還時，圖書室有權(quán)催還，超過三個月不還者，按丟失圖書進行扣款賠償(原書價3-5倍)。(三)讀者應愛護書刊資料，借閱的圖書必須妥善保管，不得在書刊上批畫、涂寫、撕剪、損壞和丟失，違者按規(guī)定賠償，凡損失或丟失圖書室的孤本或價值較高的書刊要加5-10倍賠償。(四)圖書室工作人員應密切配合醫(yī)療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊雜志內(nèi)容。(五)近期雜志、工具書及圖書室僅存孤本，只準在室內(nèi)閱讀，不得拿出室外。

26、(六)圖書室內(nèi)應保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，閱讀應放回原處，非經(jīng)管理人員同意，不得私拿期刊。四、微機工作制度(一)工作人員使用計算機，必須愛護計算機和機房其他輔助設(shè)備，各種設(shè)備的使用嚴格遵守操作規(guī)程。對應用軟件應當定期進行檢毒處理，外單位軟件未經(jīng)檢毒處理，不得使用和復制。(二)嚴格執(zhí)行保密制度，做好各種資料的保管工作。在使用中，一律按有關(guān)保密制度辦理，不得外傳、遺失、泄密。(二)機房要保持整潔、機房嚴禁吸煙、會客喧嘩、玩游戲及其他一切與工作無關(guān)的活動，禁止閑雜人員進入機房。(四)信息資料應有專人負責管理，凡需要調(diào)用、復制，應經(jīng)領(lǐng)導審批。(五)工作完畢關(guān)好機器，切斷電源、關(guān)好門窗，保證安

27、全。第四節(jié) 醫(yī)院感染管理工作制度一、醫(yī)院感染管理制度(一)建立醫(yī)院感染管理委員會，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。(二)醫(yī)院感染管理委員會應當定期召開會議，聽取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報，研究改進工作。(三)醫(yī)院感染管理專職(兼職)人員應根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年1次對全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進行抽樣調(diào)查和檢測，每月進行1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對醫(yī)務人員的消毒隔離技術(shù)進行考核。(四)科室應指定醫(yī)師或護士長負責醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，并提出改進措施。(五)加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感

28、染監(jiān)測工作的意義，掌握監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。二、醫(yī)院傳染源管理制度(一)醫(yī)院傳染病人，應根據(jù)傳播途徑分別進行嚴密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。(二)嚴格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開隔離區(qū)時，所有物品必須進行終末消毒。(三)檢驗有傳染性的標本時，應當防止污染工作臺、地面、衣物等。檢驗完畢的標本應先消毒后處理，檢驗單發(fā)出前應消毒，菌種應由專人保管，專冊登記。(四)對已被感染的傳染病人應盡快治療，醫(yī)務人員接觸傳染病人應當嚴格執(zhí)行消毒、隔離制。(五)高危區(qū)工作人員應當定期進行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應的措施。三、環(huán)境衛(wèi)生管理制度(一)病室內(nèi)禁止吸煙，做

29、到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。(二)禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。(三)醫(yī)院內(nèi)的污水排放應符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標準。(四)各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺，地面和空氣等消毒應當按醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)和消毒管理辦法中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進行監(jiān)測。(五)醫(yī)務人員在進行各項操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務人員在操作前后應當進行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時回收，集中銷毀。(六)共用重點監(jiān)測科室(消毒供應室、手術(shù)室、治療室、注射室)均應嚴格執(zhí)行

30、消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應當注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進行細菌學監(jiān)測。四、醫(yī)院感染防范制度1、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，嚴格無菌操作，戴口罩、帽子。2、做到無菌物品與非無菌物品分開放置，治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。3、沖洗、霧化、激光、微波等治療做到一人一用一物品一消毒(滅菌)一擦拭(消毒液擦試)(含氯消毒劑)，沖洗用藥液一人一用，不久露在空氣中，病人治療完畢及時整理。4、開啟的無菌溶液需在4小時內(nèi)使用，各種溶液不得超過24小時注明開啟時間。5、置于容器牛的無菌物品一經(jīng)打開，保存時間不超過24小時。6、使用后的一次性物品及時毀形，放在指定的容器內(nèi)集中浸泡處理后，裝黃色垃

31、圾袋送指定地點。7、地面、桌面每天2次用含氯消毒劑濕式打掃。8、持物鉗干燥存放，打開后寫上打開時間，使用時間不超過4小時，油膏缸上寫明消毒日期、失效日期、開啟時間，盛放鹽水棉球打開后24小時更換，盛放碘伏的油膏缸，每周更換二次。9、紫外線照射每天半小時，并有記錄，紫外線強度每半年監(jiān)測一次管每周一次用95的酒精紗布擦拭，每月空氣培養(yǎng)一次。10、每周大掃除一次，徹底打掃門窗、墻面、地面及物體表面。11、每天檢查有無過期物品，一般滅菌物品不得超過一周。12、非治療物品不得入治療室。五、抗生素使用制度(一)醫(yī)院定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。(

32、二)各級醫(yī)師應當嚴格掌握抗生素的適應癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應用抗生素應有明確指證，并應考慮藥物的相互作用，防止不良反應，外用抗生素應從嚴掌握。(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應盡可能先弄清病原學診斷后再使用抗生素。病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血或體液送細菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細菌培養(yǎng)結(jié)果山來后，再按細菌藥敏試驗結(jié)果指導用藥。(四)急性細菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應當考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。(五)細菌感染得到有效控制后，應及時停用抗生素。(六)一般情況下，抗

33、生素不作為預防用藥，特殊情況可作為短期預防用藥或一次性預防用藥。(七)使用抗生素應當本著有效、足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過敏反應的預防和搶救。(八)藥劑科應建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實行限制性應用，并定期上報臨床使用抗生素的情況及存在問題。第五節(jié) 門診工作制度一、門診部工作制度(一)科學組織和指導分診，以縮短候診時間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應當優(yōu)先安排門診。(二)實行首診醫(yī)師負責制，醫(yī)師對首次來診的病員應詳細詢問病史，仔細體檢和進行必要的影像、實驗等檢查，作出診斷和處置。(三)遇有疑

34、難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應及時上報醫(yī)院領(lǐng)導。(四)定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。(五)承辦病員入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，掌握各科病員流動和床位使用情況，每日向統(tǒng)計室報告。(六)嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報告。(七)門診應經(jīng)常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識。二、掛號室工作制度(一)門診病員應先掛號后診病(急重危病人例外)。(二)掛號室應分科掛號，已有門診病歷辦理復診掛號即可。(二)轉(zhuǎn)科病員不在重新掛號。(四)掛號診病當次當日有效。(五)掛號室工作人員要堅守工作崗位，態(tài)度和藹，解答耐心，初診病歷要填齊首頁各欄。三、住院

35、處工作制度 (一)出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師開具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。(二)病員辦理出院手續(xù)，由病區(qū)護士長到住院處進行核算，開具帳單。(三)住院病員，應詳細填寫住院卡及病歷首頁，按規(guī)定預交押金。(四)住院處設(shè)置住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時掌握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況。(五)住院處工作必須細心負責，態(tài)度和藹，準確掌握各種收費標準、交付現(xiàn)金時應當面點清，開出收據(jù)，并保留存根備查。四、觀察室工作制度(一)觀察室留觀病員由急診醫(yī)師、護士負責，輪流值班認真觀察病情變化，及時處理，需要住院治療者及時辦理入院手續(xù)。(二)觀察室床位，應按床編號，掛床頭牌，并按時進行消毒。(三)建立觀察

36、記錄，及時記錄病情變化、檢查、治療、護理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的觀察記錄在科室保管，時間一年。(四)留觀病員的管理，應留陪護。第六節(jié) 臨床工作制度一、檢診制度(一)新入院病員，醫(yī)師應在2小時內(nèi)進行檢診，檢診后給予必要的處置，并書寫“首次病程記錄”。疑難、急危重癥病員應立即檢診，并報告上級醫(yī)師，實行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正(副)主任醫(yī)師和科主任分級檢診。(二)經(jīng)治醫(yī)師應當詳細采集病史，認真進行體格檢查和必要的影像、實驗室檢查，及時做出初步診斷，下達醫(yī)囑。(二)重要臟器的穿刺或活檢、手術(shù)探查、復雜的內(nèi)窺鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應嚴格掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意

37、，并征得患者本人及家屬同意并簽同意書，做好充分準備后，按技術(shù)操作常規(guī)進行。(四)男醫(yī)師檢查女性病人時，應有第三者在場。二、病歷書寫制度（一）病歷書寫基本要求1、病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫(yī)生應簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。2、病歷一律用中文書寫，診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。（二）門診病歷書寫要求1、簡明扼要：病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師(士)寫并簽全名。2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診

38、病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。3、每次診治、均應填寫日期，急診應加填時間。4、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。5、被邀請會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。(四)住院病歷書寫要求1、新入院病人必須填寫完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史(女病人月經(jīng)史、婚姻史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)，初步診斷，治

39、療處理意見，由醫(yī)師書寫簽名。2、入院記錄應在24小時內(nèi)完成，急診病人應即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細、準確、表達清楚、內(nèi)容應包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計劃。3、再次入院者(同病或原病密切相關(guān)的疾病)應寫再次入院病歷。4、病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查，所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間，病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。5、手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)后返回病房的當日病情，均應詳細記入

40、病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。6、更換經(jīng)治醫(yī)師時由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)。階段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。7、凡決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。8、各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。9、出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃。由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外應記載搶救措施，死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主

41、治醫(yī)師簽全名。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應做詳細記錄。三、醫(yī)囑制度（一）醫(yī)囑一般在上午10點前下達完畢，要求字跡工整、層次分明、內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改。每項醫(yī)囑一般只能包括一個內(nèi)容，如須更改或撤消時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。（二）醫(yī)師(士)開出醫(yī)囑后，應當復查一遍。特殊醫(yī)囑應向護士交待清楚。護士不能確認的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。除急救外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑時，護士須復誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應及時補記醫(yī)囑。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草

42、率不負責的行為。（三）護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對。每班、每次查對后應簽名。（四）手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。（五）凡需下班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑、要交待清楚，并在值班記錄上注明。（六）如遇危重病人需搶救來不及通知醫(yī)師，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告補記醫(yī)囑。（七）對長期住院的病員，每月應對醫(yī)囑整理1次。四、查房制度（一）院領(lǐng)導查房，按照領(lǐng)導分工，每周一次，職能部門根據(jù)情況要求參加。（二）科主任查房：一般每周保證3次，查房時各級醫(yī)師、護士長和有

43、關(guān)人員參加。解決疑難病例；審查對新入院，重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量：聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，進行必要的臨床教學工作。（三）主治醫(yī)師查房：一般每日一次，查房時應有住院醫(yī)師及有關(guān)護理人員參加，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，并向科主任匯報，檢杳病歷并糾正其中的錯誤，了解病員病情變化征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。（四）住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。對所管轄病人要逐個檢查。重點巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術(shù)后病員；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，

44、對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫(yī)師診查或會診，對檢驗、X線報告和其他檢查結(jié)果、要仔細分析，提出進一步檢查與治療意見、檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認真做好病程記錄。（五）值班醫(yī)生查房：要詳細聽取交班醫(yī)生和護理情況的報告，接班后對重點病人(危重、新入院病人等)及時巡查(夜間巡查須有護士隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時請會診。下班前做好交班記錄。（六）護理查房：護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，檢查護理質(zhì)量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護理工作的反映，按計劃結(jié)合臨床實際進行教學。五、會診制度（一）醫(yī)務人員要以高度的負責精神對疑難病例組織會診，使

45、病人得到及時、正確的診斷和治療。(二)會診前，申請會診醫(yī)生做好準備，詳細介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。(二)科內(nèi)會診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。(四)科間會診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。應邀醫(yī)師一般當天內(nèi)完成，并書寫會診記錄。(五)院內(nèi)會診，疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，由業(yè)務院長主持進行。(六)院外會診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意；進行會診。(七)急診會診，被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到。(八)會診中，應詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。六、病例討論制

46、度(一)疑難病例討論1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時，報請分管院長，組織他科人員參加。2、討論時由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全，并報告病情，幾科聯(lián)合討論時由經(jīng)治科主任負責提出分析意見。3、參加人員應認真討論，由主持人負責總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應專頁記錄。(二)術(shù)前病例討論會1、對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。2、由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。3、訂出手術(shù)方案，術(shù)前準備，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題與處理方法，術(shù)后觀察事項及護理要求等。4、討論情況必須記錄。一般手術(shù)也應進行相應討論。(三)死亡病例

47、討論會1、凡死亡病例，一般應在死亡后3日內(nèi)進行討論，特殊情況應及時討論。2、認真總結(jié)經(jīng)驗教訓，討論情況，載入病歷。七、中醫(yī)工作制度(一)醫(yī)院設(shè)中醫(yī)門診。(二)中醫(yī)科病員的診斷、治療應當突出中醫(yī)特色，按中醫(yī)理論辨證論治，應用傳統(tǒng)方藥。(三)中醫(yī)門診應根據(jù)不同病種，積極應用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長，采取辯證與辨病相結(jié)合、中藥和西藥相結(jié)合，不斷提高治療效果。(四)重視中醫(yī)理論的研究，繼承、整理其學術(shù)經(jīng)驗。八、麻醉工作制度(一)麻醉醫(yī)師應于手術(shù)前到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷，各項檢查結(jié)果，了解術(shù)前準備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄

48、。(二)麻醉前，應認真檢查和準備麻醉藥品，器械及急救設(shè)備，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。(三)麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。(四)手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項內(nèi)容填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應親自護送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。(五)麻醉者應進行術(shù)后隨訪，對全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術(shù)，應于24小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應協(xié)助處理，嚴重并發(fā)癥應向上級匯報。(六)術(shù)后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。(七)麻醉醫(yī)師應隨時參

49、加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應在技術(shù)操作，急救器械等方面做好準備，必要時應晝夜值班。九、手術(shù)室工作制度(一)科室應于手術(shù)前一天填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時做好急診手術(shù)的準備工作。(二)各科事先應做好各項術(shù)前準備，手術(shù)人員應按時到達手術(shù)室，手術(shù)室護士應按時接回病員，并認真查對。(三)進入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護士長同意。(四)手術(shù)人員在手術(shù)前認真查對，術(shù)中精力集中，密切配合，以確保手術(shù)順利進行，不得大聲談論病情或與

50、手術(shù)無關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。(五)手術(shù)人員應遵守無菌技術(shù)操作，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進行，如須在同一手術(shù)間進行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。(六)污染的器械和敷料，及時進行清洗、消毒處理。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進行特殊處理，徹底消毒。(七)做好手術(shù)室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度，數(shù)量和質(zhì)量，及時補充、更換。定期做空氣消毒，空氣指皿培養(yǎng)，檢測資料應逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染時，應與臨床科共同討論，找出原因并提出改進措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計工作。(八)手術(shù)采取的標本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單，

51、并及時送檢。（九)建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應親自檢查，手術(shù)包必須標明名稱，失效期和責任者編號。手術(shù)室物品一般不允許外借。(十)各種藥品，器材均應定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應有專人保管，定期清點，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應有明顯標志，不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應用不同顏色分類標志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。第七節(jié) 護理工作制度一、護理部工作制度(一)在院長的領(lǐng)導下，負責全院護理工作的組織和管理。(二)負責組織制定護理工作計劃和制度，嚴格護理技術(shù)操作規(guī)程和無菌技術(shù)，促進全院護理質(zhì)量的提高。(三)做好

52、經(jīng)常性的醫(yī)療差錯和事故的防范工作，保證醫(yī)療護理工作的安全，對護理差錯或事故及時調(diào)查了解，認真進行討論并提出處理意見。(四)負責組織護理人員的業(yè)務技術(shù)培訓，定期進行考核，加強護理技術(shù)管理，開展護理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護理技術(shù)水平。(五)督促科室護士長，搞好病房管理，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對病人進行住院指導和生活管理，搞好基礎(chǔ)護理，合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，使病房設(shè)置規(guī)范化。(六)定期對各科常備藥品、器械物品的領(lǐng)取及無菌消毒隔離等情況進行檢查。二、護理值班制度(一)值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。(二)值班者必須在交班前完成本班的各項工作

53、，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。(三)交班報告應由交班護士填寫，要求字跡清楚，內(nèi)容簡明扼要，應用醫(yī)學術(shù)語，有連貫性。(四)晨間交班時，由夜班護士重點報告危重病員或新病員病情診斷以及護理有關(guān)事項。(五)早晚交班時，日班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護師陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班做好必須用品的準備。(六)交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應立即查明，接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由接班者負責，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯、事故或物品丟失，應由接班者負責。三、差錯事故登記報告處理制度(一)各科室均應建立差錯事故登記本，及時登

54、記所發(fā)生的差錯事故的經(jīng)過、原因、后果。護士長經(jīng)常檢查，定期組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓。(二)發(fā)生嚴重差錯或事故后應立即采取補救措施，盡可能減輕病人痛苦或不良后果，并應立即向科主任、上級醫(yī)師或護士長報告，同時應報告護理部、醫(yī)務科、院領(lǐng)導，對重大事故、應做好善后工作。(三)發(fā)生事故差錯的有關(guān)各種記錄、化驗及造成事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定、研究之用。(四)發(fā)生差錯和事故，科內(nèi)應及時組織討論、分析原因，分清性質(zhì)，明確責任，及時報告醫(yī)務科或護理部，24小時內(nèi)交書面報告。(五)對已發(fā)生的差錯事故根據(jù)情況，應嚴肅處理給予處罰。對發(fā)生差錯事故的部門或個人，如

55、不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或其他人發(fā)現(xiàn)時，須按情節(jié)從重給予處罰。(六)護理部應定期組織護士長分析事故差錯發(fā)生的原因，并提出防范措施。四、護理文件書寫制度(一)護理文件要嚴格按規(guī)定填寫，要用鋼筆書寫、文字簡練、應用醫(yī)學術(shù)語記錄病情，記錄整潔無涂改，外文或藥名要寫全名或按規(guī)定縮寫。(二)病人住院期間，護理文件要定點存放、病歷各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。(三)病人出院或死亡，應記錄出院或死亡時間，按規(guī)定整理好病歷由病案室保管。(四)病房交班報告本，須保存一年以上以備查閱。五、分級護理制度傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，護理等級分為特別護理及一、二、三級

56、護理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應根據(jù)病情變化，及時更改護理等級。(一)特別護理l、指征： 病情重危，隨時可能出現(xiàn)病情變化需要搶救者。 病情復雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)、復合傷等需監(jiān)護者。 昏迷、休克、大面積燒傷等重危病人。2、要求： 設(shè)特別護理小組，實行24小時監(jiān)護。嚴密觀察生命體征及病情變化。 根據(jù)病情配備搶救器材及藥品，能及時配合搶救。 制訂護理計劃，書寫護理病案，認真填寫各種護理記錄。 正確落實各項治療護理措施，保證各輸液、引流管道通暢。 認真做好基礎(chǔ)護理，按規(guī)定做好皮膚、口腔及會陰護理，防止并發(fā)癥和褥瘡發(fā)生。(二)一級護理1、指征： 病情危重，

57、需絕對臥床休息，生活不能自理者； 特大手術(shù)后七天內(nèi)，各種大手術(shù)后13天： 高熱、腎衰、糖尿病與酸中毒、各種內(nèi)出血、外傷及極度衰弱者。2、要求： 嚴密觀察病情變化，每1530分鐘巡視一次，每四小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓。 制定護理計劃，按時詳細填寫護理病程記錄。 加強基礎(chǔ)護理，做好口腔護理，督促病人經(jīng)常翻身。 生活上給予周密照顧，按時喂飯、服藥、送便器。 認真做好心理護理，鼓勵病人進食、加強營養(yǎng)。(三)二級護理1、指征： 病重期間急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定，但生活不能自理者。 年老體弱或慢性病患者，不宜過多活動者。 善通手術(shù)后或特殊治療病人。2、要求： 注意觀察病情，觀察特殊治療或特殊用藥

58、后的反應及效果，每12小時巡視一次。 根據(jù)病情可在床上或床邊進行輕度活動。 幫助病人做好晨晚間護理，如洗腳、刷牙、洗臉等，并鼓勵病人多翻身。 針對不同疾病，做好衛(wèi)生宣傳教育。(四)三級護理1、指征： 一般慢性病、輕癥、術(shù)前檢查準備階段的病人，正常孕婦等。 各種疾病術(shù)后恢復期病人。 能下床活動，生活自理者。2、要求： 每日巡視二次，掌握病人病情及思想情況，注意病人飲食及休息。 每日測體溫，脈搏，呼吸二次。 督促遵守院規(guī)，做好衛(wèi)生宣教。六、責任護理制度(一)責任護士由護理專業(yè)水平較高的護理人員擔任，并帶領(lǐng)一組輔助護士共同組成責任護理小組，對一定床位的病人負責全面護理。(二)護士長是實施責任制護理的

59、具體領(lǐng)導者與組織者。其職能是抓好行政、技術(shù)和各級護理人員的管理丁作。(三)責任護士在護士長領(lǐng)導下，對所管床位的病人實行八小時在班，二十四小時負責。做好入院介紹，闡明白己的職責。對所負責床位病人病史、飲食、生活等作全面了解，制定護理計劃，參與醫(yī)師查房，了解對護理的要求，有效地預防各種并發(fā)癥，做好恢復期病人的功能護理及飲食護理，進行衛(wèi)生宣教，辦理病人出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。及時寫好護理小結(jié)。(四)輔助護士在責任護士帶領(lǐng)下，完成日常的治療、護理工作和必要的護理記錄，嚴格交接班制度。責任護士不在班時，輔助護士應對分管的床位病人全面負責，執(zhí)行護理計劃。七、病房管理制度（一）醫(yī)務人員1、定期向病員宣講衛(wèi)生知識，做好病員思想、生活管理等工作。2、保持病房整潔、舒適，肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、操作輕、說話輕。3、病區(qū)床單位的陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊并固定位置，未經(jīng)同意不得任意搬動。