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1、精選資料#醫(yī)院患者安全目標有關制度一、患者身份識別制度二、查對制度醫(yī)囑查對制度輸血查對制度手術查對制度操作查對制度三查七對制度三、醫(yī)患溝通制度手術（介入手術）術前醫(yī)患溝通制度手術（介入手術）術前患者確認制度四、關鍵流程患者識別與交接規(guī)范急診與病房、手術室、ICU手術室與病房、ICU產(chǎn)房與病房護保中心與病房、檢驗科、急診科五、腕帶標識制度與操作流程六、輸注藥物安全管理制度七、輸注藥物配伍禁忌管理制度八、醫(yī)患溝通制度九、醫(yī)護溝通制度十、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度十一、手術前確認制度與程序十二、手術部位標識制度與規(guī)范十三、醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度及手部衛(wèi)生實施規(guī)范十四、臨床實驗室危急值報告制度及報告流程十五、
2、醫(yī)院跌倒防范管理制度、防范措施及認定和報告制度十六、醫(yī)院壓瘡防范管理制度、防范措施及認定和報告制度十七、非處罰性不良事件報告制度十八、定期召開病員座談會制度具體內(nèi)容如下：一、患者身份識別制度1、護士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執(zhí)行三查七對制度，至少同時使用二種患者識別的方法，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。2、在手術病人轉運交接中有識別患者身份的具體措施如：手術病人進手術室前，由病房護士對患者使用蘭色紙質“腕帶”標識，寫清病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型，手術室護士核對，病人回病房麻醉清醒后，由病房護士核對取下。3、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用粉紅色塑料“腕帶”作
3、為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并在全院各病房、ICU、急診室實施，并按要求做好登記記錄。4、護士在給病人使用“腕帶”標識時，實行雙核對。二、查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，
4、再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。(一)醫(yī)囑查對制度（口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度）1、住院病人的日常醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出。要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時應用紅筆填上“取消”字樣并簽名，臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。2、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥
5、）醫(yī)囑時，醫(yī)護雙方采取主、補動復核方式，雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄。3、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。4、手術后和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，并開出新醫(yī)囑。5、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。6、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救重危病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要的處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。(二)手術查對制度1、手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志。2、當家屬面取下假牙和貴重物
6、品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。3、手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。4、有關人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。5、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡診護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺留體腔內(nèi)。6、手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。 7、六查： (1) 到病房接患者時查 (2) 患者入手術間時查 (3) 麻醉前查 (4) 消毒皮膚前查 (5) 開刀時查 (
7、6) 關閉體腔前后查。 8、十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。 (三)輸血查對制度1、交叉配血時必須核對床號、姓名、住院號，抽血時每次一人，二人核對并雙簽名。 2、查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。 3、查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。 4、輸血時，與病人核對床號、姓名、血型。有疑問時應再次查對。 (四)有關科室查對制度1、檢驗科查對制度（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、
8、年齡、檢查目的。（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復核結果。（5）發(fā)報告，查對科別、病房。2、血庫查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結果、血袋號、采血日期、血液質量。（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要查對。3、病理科查對制度（1）收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液。（2）制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診
9、斷。（3）發(fā)報告時，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。4、放射科查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的。（2）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。5、理療科及針灸室查對制度（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針數(shù)和質量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。6、特檢科室查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發(fā)報
10、告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。7、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交待用法及注意事項。8、三查七對制度服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。 三、醫(yī)患溝
11、通制度(一)72小時談話制度：1、非手術病人入院的72小時內(nèi)，由經(jīng)管醫(yī)師對病情及診療措施以書面的形式進行告知，并讓病人或其授權人簽字認可。2、告知內(nèi)容包括主要病情、重要的體查、輔助檢查結果、診斷、已采取的措施、醫(yī)療風險、并發(fā)癥、預后以及注意事項。3、當診斷、治療方案有修改，病情突變、特殊用藥、特檢特治時可以根據(jù)病情再次進行談話告知。4、入院一周內(nèi)的擇期手術病人可以免72小時談話，以“手術知情同意書”代替。(二)創(chuàng)傷性診療活動談話制度：1、對病人進行任何創(chuàng)傷性診療均需進行談話告知并簽寫同意書（有創(chuàng)操作知情同意書）；2、內(nèi)容包括當前的主要病情、采取創(chuàng)傷性診療活動的目的及必要性、醫(yī)療風險、可能的并發(fā)
12、癥；3、對于拒絕創(chuàng)傷性診療的病人或家屬也必需簽字表明拒絕。(三)麻醉談話制度：1、在進行麻醉操作前，麻醉醫(yī)師必須告知相關情況并由病人或被委托人簽寫同意書（麻醉或鎮(zhèn)靜麻醉知情同意書）；2、告知內(nèi)容包括術前診斷、麻醉名稱及方式、麻醉風險；(四)輸血談話制度：1、輸血前經(jīng)管醫(yī)師必須告知相關情況并由病人或被委托人簽寫同意書（輸注血液、血液制品知情同意書）；2、告知內(nèi)容包括輸血的目的、必要性、種類、數(shù)量、可能發(fā)生的風險、并發(fā)癥；(五)術前(介入手術)、術中、術后談話制度：1、所有手術前必須進行術前談話，并簽寫同意書，其內(nèi)容包括術前診斷，手術指證、手術方式、術中術后的危險性、可能的并發(fā)癥及防范措施。2、術
13、中置入的內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定、起搏器等），術前談話中應記明選擇的類型并得到患者或其授權委托人許可簽字同意使用。3、術中病情變化或手術方式改變需及時告知患者家屬并由被委托人書面在告知單上簽名。4、術后及時書寫術后首次病程，將手術完成情況及術后注意事項告知患者或被委托人并簽字。九、醫(yī)護溝通制度 1、護士在為病人做入院評估時，對所了解的病人的一些有關情況（經(jīng)濟、家庭背景等）均應及時告訴醫(yī)生，以便進行有效的醫(yī)患溝通。醫(yī)生在了解患者的一些特殊情況后也應及時通知護士，以便在以后的護患溝通中更好交流和理解。 2、護士在病人住院期間，接到檢驗科關于患者檢驗報告的“危急值”電話，應按“危急值”電話要求填寫其內(nèi)容
14、，并馬上通知醫(yī)生，及時作出處理。 3、一般情況下護士不執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，在搶救病人時，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑護士要復述一遍，無誤后方可執(zhí)行，并按要求記錄口頭醫(yī)囑本。留藥瓶查對，搶救完畢后督促醫(yī)生及時補開醫(yī)囑并簽名。 4、護士在與病人溝通時發(fā)現(xiàn)病人有不穩(wěn)定情緒及反常行為應及時告知醫(yī)生，以便醫(yī)生加強與患者交流，更好的為患者實施治療，并與護士協(xié)同解決病人的心理問題，促使病人的康復。 5、醫(yī)生在診療過程中，發(fā)現(xiàn)病人的一些特殊情況及需要重點觀察的病情及時與護士溝通，以便護士在工作中及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化并通知醫(yī)生，提高病人的救治率和康復率。 6、護士在工作中發(fā)現(xiàn)病人的病情變化或藥物不良反應，應馬上通知醫(yī)生，積
15、極處理，醫(yī)生根據(jù)情況及時調(diào)整用藥。 7、醫(yī)生開出出院醫(yī)囑前，提早通知護士該病人出院不輸液或輸完液出院，有利于護士工作的安排。四、關鍵流程患者識別與交接規(guī)范(一)手術室與病房、ICU之間的病人管理流程：1、術后麻醉師、手術護師觀察病人、麻醉復蘇后親送病人回病房；危重、全麻、大手術病人主刀或一助、麻醉師、手術護師一起親送病人回病房，并規(guī)范作好交班及交班記錄。2、患者在手術室手術完畢，需要專人護理或者病情較重必須進行密切監(jiān)護時由主刀向ICU申請轉入ICU，麻醉師電話交接班介紹患者情況，讓ICU做好交接準備。3、患者從手術室轉移到ICU的過程中必須有麻醉醫(yī)生及兩名以上醫(yī)護人員陪同護送，麻醉醫(yī)生必須考慮
16、到轉運過程中出現(xiàn)的危險情況，做好充分裝備，及時迅速，安全穩(wěn)當?shù)倪M行轉移。4、患者送至ICU時麻醉醫(yī)生和ICU醫(yī)生進行交班，核對病人資料，病情、注意事項等，ICU護士須檢查患者各項生命體征，密切觀察病情變化，及時報告醫(yī)生，以便及時進行處理。(二)急診與病房、手術室、ICU 之間的管理流程1、凡急、危重病人接診后嚴格按照各項搶救程序做好急診搶救工作，陪同并護送病人做必需的檢查，對嚴重顱腦外傷、胸腹聯(lián)合傷、大出血等需急診手術病人在搶救的同時做好術前一切準備，通知手術醫(yī)師接病人，必要時陪同送入手術室。2、手術醫(yī)師接病人時，急診醫(yī)師應向手術醫(yī)師做好交接班工作，如：病情診斷、用藥處置、生命體征、輔助檢查、
17、各種管道通暢情況，并在留觀病歷上做好記錄。3、危重需立即送ICU病房搶救病人，電告病房做好床位準備及搶救的準備工作，協(xié)助辦理入院手續(xù)，護送入院。4、患者送至ICU時急診醫(yī)務人員和ICU醫(yī)務人員進行交班，核對病人資料，病情、注意事項等，ICU護士須檢查患者各項生命體征，密切觀察病情變化，及時報告醫(yī)生，以便及時進行處理。5、護送患者時應注意安全、保暖、人文關懷，途中密切觀察病情變化，保持輸液、用氧及各管道通暢，對外傷骨折患者注意保持體位，減少痛苦。6、送入病房后，應向病房醫(yī)務人員做好交接班工作，如病情診斷、用藥處置、生命體征、輔助檢查、各管道通暢情況。7、傳染病人做好消毒隔離工作，送入病房后要進行
18、終末消毒。(三)產(chǎn)房與病房之間的交接流程（四）護保中心與病房、檢驗科、急診科1、護保中心在收送標本和化驗單的過程中，要認真核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢驗項目、化驗單與標本是否相符。2、在標本輸送的過程中要防止標本容器的破碎和標本的丟失。必須注意的是，送檢標本中可能含有病原微生物，因此，標本的采集、運送、保存以及監(jiān)測過程中必須采取預防措施以確保不污染環(huán)境和保護工作人員的安全。五、腕帶識別制度 1、對無法有效溝通的患者應使用“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，在ICU、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。 2、手術病人使用粉紅色腕帶，昏迷、 神
19、志不清、無自主能力的危重患者使用紅色的腕帶，腕帶應有患者的入院號、床號、姓名、性別、年齡、診斷，手術病人還應有手術部位和術式；3、腕帶填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)二人核對。六、特殊情況下的醫(yī)務人員溝通制度1、醫(yī)務人員在日常醫(yī)療工作中應嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度、診療規(guī)范和操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員值班、交接班制度，并認真做好各項記錄。2、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度，除緊急搶救危重癥患者或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時需復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。3、醫(yī)院制定了臨床實驗室危急值報告制度，醫(yī)務人員嚴格按制度要求做好檢查
20、標本和執(zhí)行情況的報告和交接。4、接收者必須在“危急值”報告本上規(guī)范、完整地記錄檢查結果和報告者的姓名、電話，雙方復核確認無誤后，方可提供給醫(yī)師使用。七、臨床實驗室危急值報告制度所謂檢驗“危急值”，即當這種檢驗結果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于危險的邊緣，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。所以，“危急值”是表示危及生命的檢驗結果，故把這種檢驗數(shù)據(jù)稱為危急值。這種“危急值”制度的建立是醫(yī)療事故處理條例中的重要部分，也是臨床實驗室認可的重要條件之一。在“危急值”臨床實際應用過程中，不同性質的醫(yī)院有不同的危
21、急值。同時，由于檢驗樣本的分析前段并不都能由臨床實驗室所控制，故有時出現(xiàn)的“危急值”并不是患者的實際檢驗結果，患者并無相應危急癥狀。針對以上問題參考其他醫(yī)院做法，我們采取如下措施。(一)制定我院的檢驗危急值(二)出現(xiàn)危急值的處理當出現(xiàn)上述危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗危急值結果登記本上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。臨床醫(yī)生接到電話后首先考慮兩點：一是該結果是否與臨床癥狀相符；二是如果臨床癥狀不符，樣本的留取是否有
22、問題？如需要，馬上重留標本，免費復查。(三)危急值臨床應用的意義1、增強了檢驗工作者的責任心：危急值制度的建立促進了檢驗工作者對異常結果及時進行分析復查，并及時與臨床醫(yī)生聯(lián)系。減少了懶散情緒，加強了檢驗工作者的主動性，責任心。2、提高檢驗工作者理論水平和臨床實驗室的學科地位：臨床實驗室的作用是為臨床科室提供及時、可靠的檢驗信息。當出現(xiàn)危急值后，檢驗人員將結合臨床診斷對檢驗結果進行分析，是一個學習的過程，長期堅持下去，會提高檢驗工作者的診斷水平及主動參與臨床診斷的意識，由于危急值制度的建立，臨床醫(yī)生大大減少了對檢驗工作的抱怨。增加了對我們的理解和信任，臨床實驗室的地位得到了提高，檢驗醫(yī)學得到了發(fā)
23、展。3、增強了服務臨床的意識與溝通，當出現(xiàn)危急值并復查無誤后，檢驗人員必須第一時間與臨床科室聯(lián)系溝通，增加了檢驗與臨床的溝通機會，變被動為主動。最重要的是，由于我們及時溝通使一些患者得到了及時有效的救治。4、加強與護理中心的溝通：標本留取質量的好壞，直接決定檢驗結果的準確性。有些標本的危急值的出現(xiàn)，是由于標本留取過程中存在問題造成的。為避免此類情況發(fā)生，檢驗科必須加強與護理中心的溝通，護理心中每周都會到檢驗中心了解上一周標本留取的質量問題，從源頭解決標本質量問題。同時，臨床實驗室也有責任和義務幫助和培訓護士如何正確留取標本。八、手術部位標識制度所有手術前主刀醫(yī)師應與患者或其授權委托人進行術前談
24、話，履行告之義務，檢查擬手術切口的皮膚的情況，在擬行手術切口的皮膚上用記號筆進行標記，邀請患者或其委托人參與確認，并在術前查房記錄中祥細記錄。十六、跌倒、墜床的預防管理制度與處理報告流程患者跌倒、墜床的預防管理制度（一）、評估患者跌倒的因素 1、醫(yī)學上相關危險因素 A、視力減退或受損：如白內(nèi)障、青光眼。 B、心血管系統(tǒng)：如體位性低血壓、暈厥。 C、下肢功能不良：如中風、小兒腦變。 D、步行及平行不良。 E、排尿系統(tǒng)不良：如夜尿病。 F、認知不良：如老年性癡呆、 G、使用藥物：如利尿藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥、精神藥。 H、以前有跌倒記錄。（二）、評估環(huán)境危險因素 A、光線：距離電燈開關遠、照明燈光線不
25、足、光線太強。 B、地面及走廊：雜物凌亂導致走路的地方受限制。 C、廁所、浴室：廁所、浴室缺少扶手、地磚濕滑。 D、家具：座椅缺少椅柄或不牢固。（三）、預防跌倒、墜床的護理措施當患者入院后應及時對患者作出評估，評估有無醫(yī)學上的相關因素并針對性給予相應的護理措施。1、床頭掛“預防墜床”的警示標識。2、病歷上有記錄，提示患者有跌倒的危險性。3、每班評估患者的認知、感覺及活動能力。4、向患者交代如需要協(xié)助，可使用呼叫儀求助，確保患者可以隨手接觸到呼叫儀。5、病床高度適中，床兩邊加護欄。6、增添必要的設備，在樓梯、浴室等處裝扶手。并將扶手調(diào)整到適合的高度。7、將環(huán)境的中的危險因素移除，室內(nèi)家具的擺放定
26、位放置，需要用的物品盡量放在手能拿到的位置。8、指導患者選擇適當?shù)男印?、給予跌倒高危患者安全的輔助器材：如拐杖、助步器等，并將其放置于床邊。10、樓梯的收邊處有防滑處理，浴室、洗手間的地面保持干燥，地板應有防滑設備。11、協(xié)助生活護理及移動協(xié)助。12、向家屬、陪護、患者交代有關注意事項?；颊叩箟嫶驳奶幚韴蟾媪鞒淌?、跌倒或墜床后認定與報告制度1、患者跌倒或墜床，護士應立即奔赴現(xiàn)場，同時馬上通知醫(yī)生。2、對患者的情況做初步的判斷，如測血壓、心率、呼吸判斷患者意識等。3、醫(yī)生到現(xiàn)場后，協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確的處理。4、如病情許可，將病人移至搶救室或病床上。5、根據(jù)患
27、者情況與檢查的記錄，必要時請相關的科室醫(yī)生會診，判斷患者傷情。6、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。7、立即報告科室護士長，24小時內(nèi)向護理部及有關領導匯報。8、認真記錄患者墜床或跌倒的經(jīng)過，傷情與搶救記錄。十八、壓瘡防范管理制度1、建立壓瘡預防三級網(wǎng)絡：即責任護士、晚夜班護士；護士長；護理部三級，使責任到人，層層落實。2、建立護士長基礎護理查房制。3、健全壓瘡報告制度（即帶入壓瘡、難免壓瘡）與壓瘡會診制度。4、規(guī)范入院患者關于皮膚問題的評估預防治療體系，并重點落實，保證護理措施的連續(xù)性、準確性。5、嚴格交接班制度，規(guī)范文書書寫。6、建立健全健康教育制度。十九、壓瘡防范措施1、正確評估病情：對壓瘡高危病人
28、應做到“六勤”（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班），建立翻身卡。2、避免局部組織長期受壓：經(jīng)常更換體位使骨突部位交替減輕壓迫（勤翻身）；保護隆突處和支持身體空隙，減輕皮膚與床褥間的剪切力（如軟枕、氣圈、氣墊床、水褥、翻身床的使用）；對使用石膏、夾板或其他矯形器械者，襯墊應松緊適宜并認真聽取病人主訴并隨時調(diào)整。3、避免局部受刺激：保持床鋪清潔、平整、無皺折、干燥、無碎屑；指導家屬正確翻身和使用便盆，避免拖、拉、推等動作；隨時更換污染的床單、衣物及傷口敷料；尿失禁者應留置尿管（男病人可使用尿套），大便失禁者應特別注意肛周皮膚的護理。4、促進血液循環(huán)：經(jīng)常進行溫水擦浴、全背按摩；使用5
29、0%酒精或紅花酒精行骨突部位局部按摩；使用電動按摩器按摩（依靠其電磁作用引導治療器按摩頭震動，以代替各種手法按摩）。5、改善營養(yǎng)狀況：長期臥床者或危重病人應注意全身營養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食，必要時給予鼻飼、TPN、輸血等支持療法。6、必要時使用氣墊床。7、及時申請護理會診。二十、壓瘡認定和報告制度1、各科室將新增帶入壓瘡、難免壓瘡患者床號、姓名、診斷、壓瘡基本情況及處理措施及時報告護理部，并填寫壓瘡申報表。（帶入壓瘡于24小時內(nèi)報告，難免壓瘡根據(jù)病情進展及時報告。）2、護理部在接到報告后24小時內(nèi)下病房了解病情及處理措施到位情況，適時指導。3、對存在護理難度的病人，組織全院護理質
30、量控制委員會會診，提供解決方案，確保病人安全。4、護理部及時跟蹤督查壓瘡患者病情進展情況。5、患者出院后科室將壓瘡轉歸情況在申報表上如實填寫后交護理部存檔。九、非處罰性不良事件報告處置制度(一)所謂不良事件，是指病人在診療過程中，雖然醫(yī)、護、技均按常規(guī)、規(guī)范及藥典等規(guī)范診療，但依然發(fā)生的對病人身體有傷害的事件，此種事件即稱為不良事件。具體包括：(1)藥物不良反應事件；(2)醫(yī)療器械（植入物、介入物、一次性醫(yī)療消耗材料等）不良事件；(3)醫(yī)療設備不良事件；(4)醫(yī)療意外事件；(5)手術并發(fā)癥；(6)預防接種不良事件；(7)護理不良事件；(8)意外傷害事件自殺、自殘、跌倒、外傷等病人傷害事件；(9
31、)意外停電、停水、停氧、停冷暖空調(diào)事件；(10)其它非醫(yī)療致病人傷害事件。(二)報告制度：不良事件以病區(qū)為單元統(tǒng)一報告，每病區(qū)確定一位報告兼職人員負責，所有工作人員發(fā)現(xiàn)上述不良事件后及時報給該負責人，并由該負責人及時上報。報告形式為電話直報；白天正常上班時間上報各對口職能科室，非正常上班時間上報總值班。報告內(nèi)容：住院病人包括：姓名、床號、住院號、診斷、人身損害情形、致傷原因、已采取的干預措施等；門診病人包括：姓名、性別、年齡、診斷、住址、聯(lián)系電話、人身損害情形、致傷原因、已采取的干預措施。(三)對不良事件報告的處置原則：醫(yī)院遵循對不良事件相關醫(yī)務人員采取鼓勵、非處罰、不追究個人責任的基本處置原
32、則，每月對能夠堅持不良事件日報告制度的科室給予通報表揚。對隱瞞不報、漏報的科室，在全院晨會上通報批評。(四)對不良事件處置：醫(yī)院指定兼職人員負責每日統(tǒng)計不良事件的報告情況，并負責將不良事件分類呈報相關職能部門。相關職能部門接到報告后，應當根據(jù)事件對病人的損害情況，區(qū)分輕、重、緩、急給予協(xié)調(diào)處置，必要時會同醫(yī)務科、護理部及時組織相關科室人員進行會診、討論和醫(yī)療救治。對于重大不良事件（三人以上受傷害、可能導致病人死亡的嚴重事件），各對口職能科室接到報告后要及時組織處置，并上報分管領導或院辦，由院辦分報院領導，必要時上報藥監(jiān)局、衛(wèi)生局、疾病控制中心等相關行政主管部門。藥劑科負責“藥物不良反應事件”每月匯總并上報衛(wèi)生局、藥監(jiān)局。設備科負責 “醫(yī)療器械不良反應事件” 每月匯總并上報衛(wèi)生局、藥監(jiān)局。不良事件處置妥當后，相關職能部門應當組織分析討論，查找原因，提出改進措施，防止類似事件發(fā)生。對于緊急事件要在處理結束后三個工作日內(nèi)組織討論，對于一般不良事件每月要組織一次分析討論，以達到醫(yī)療質量持續(xù)改進。THANKS !致力為企業(yè)和個人提供合同協(xié)議，策劃案計劃書，學習課件等等打造全網(wǎng)一站式需求歡迎您的下載，資料僅供參考可修改編輯
患者安全目標有關制度.doc
