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1、安全技術(shù)防范工程驗 收 申 請 表 工程名稱 填表說明：1、填寫本表時一式三份，分別由工程建設(shè)單位、設(shè)計施工單位、市技防管理部門存檔。2、工程竣工后，進行試運行階段，試運行至少一個月，按照要求填寫試運行報告。3、填好試運行報告后，由工程建設(shè)單位（或委托施工單位）帶表到市技防辦辦理委托檢驗手續(xù)。4、技防管理部門收到檢驗報告后，通知工程建設(shè)單位可安排驗收。5、工程驗收由建設(shè)單位組織，建設(shè)單位上級主管部門、技防管理部門及技術(shù)專家參加。6、表內(nèi)各項內(nèi)容如填寫不下，可另加A4紙附頁。試 運 行 報 告內(nèi)容要求：1、系統(tǒng)試運行時間；2、系統(tǒng)運行是否正常；3、系統(tǒng)功能是否符合要求；4、誤報警次數(shù)及產(chǎn)生原因的
2、分析；5、故障產(chǎn)生的次數(shù)，排除故障的時間；6、維修服務(wù)是否符合合同規(guī)定項目內(nèi)容試運行情況原 因結(jié) 果備 注正常基本正常不正常（次數(shù)）系統(tǒng)運行系統(tǒng)功能誤報警漏報警故障報 告 書 建設(shè)單位蓋章： 年 月 日 附：試運行記錄系統(tǒng)試運行記錄系統(tǒng)名稱:- 系統(tǒng)(工程)級別:-建設(shè)(使用)單位:- 設(shè)計、施工單位:-日期 / 時間系統(tǒng)運行情況（含誤、漏報警）備注值班人 注:1 系統(tǒng)運行情況欄中,正常打“”并每天不少于填寫一次;不正常的在備注欄內(nèi)及時扼要說明情況(包 括修復(fù)日期).2 系統(tǒng)有報警部分的,報警試驗每天進行一次.無漏報警的,在對應(yīng)空格內(nèi)打“”,有漏報警的打“”, 并在備注欄說明情況;出現(xiàn)誤報警的
3、也在相應(yīng)備注欄內(nèi)如實填寫.安 防 工 程 竣 工 報 告 表工程名稱開工時間工程級別竣工時間設(shè) 計施工情況備注初 驗 報 告工程名稱： 工程級別： 建設(shè)單位： 設(shè)計單位： 監(jiān)理單位： 施工單位： 項 目 初 驗 內(nèi) 容 驗 收 意 見系統(tǒng)試運行情況 質(zhì)量主觀評價 系統(tǒng)功能 核對安裝設(shè)備 數(shù)量和型號建設(shè)單位簽章： 設(shè)計單位簽章：監(jiān)理單位簽章： 施工單位簽章：驗收日期： 年 月 日更 改 審 核 單系統(tǒng)(工程)名稱:-更改情況更改原因原為更改為申請: 日期:分發(fā)單位審核: 日期:批準(zhǔn): 日期: 更改實施日期:隱蔽工程隨工驗收單工程名稱：- 建設(shè)單位/總包單位 設(shè)計、施工單位監(jiān)理單位隱 蔽 工 程
4、內(nèi) 容 與 檢 查檢查內(nèi)容(共6項) 檢 查 結(jié) 果安裝質(zhì)量樓層(部位)圖號驗收 意 見建設(shè)單位/總包單位設(shè)計、施工單位監(jiān) 理 單 位 驗收人:日期:蓋章:驗收人：日期:蓋章:驗收人:日期:蓋章: 注: 1 檢查內(nèi)容包括:1)管道排列、走向、彎曲處理、固定方式; 2）管道連接、管道搭鐵、接地; 3） 管口安放護圈標(biāo)識; 4)接線盒及橋架加蓋; 5)線纜對管道及線間絕緣電阻; 6)線纜接頭處理等.2 檢查結(jié)果的安裝質(zhì)量欄內(nèi),按檢查內(nèi)容序號,合格的打“”,基本合格的打”,不合格的打“”,并注明對應(yīng)樓層(部位)、圖號。3 綜合安裝質(zhì)量的檢查結(jié)果，在驗收意見欄內(nèi)填寫驗收意見并扼要說明情況。14資料審查
5、系統(tǒng)名稱:_序號審查內(nèi)容審查結(jié)果完整性準(zhǔn)確性完整(或有)基本完整不完整(或無)合格基本合格不合格1設(shè)計任務(wù)書2合同(或協(xié)議書)3初步設(shè)計方案論證意見(含評審機構(gòu)組成人員名單)4通過初步設(shè)計方案論證的整改落實意見5正式設(shè)計方案和相關(guān)圖紙6系統(tǒng)試運行報告7竣工報告8初驗報告(含隱蔽工程隨工驗收單)9工程決算報告10系統(tǒng)檢測報告11系統(tǒng)使用說明書(含操作說明及日常維護)12相關(guān)圖紙繪制規(guī)范要求規(guī)范基本規(guī)范不規(guī)范審查結(jié)果統(tǒng)計:K 2(合格率)審查結(jié)論審查人員簽名: 日期:注:1 在審查結(jié)果欄,按實際情況在相應(yīng)的空格內(nèi)打 (左列打”,視為合格;中列打”,視為基本合格; 右列打” ,視為不合格).2 對三
6、級安全防范系統(tǒng),序號第3,4,10項內(nèi)容可簡或略.3 審查結(jié)果統(tǒng)計:K2(合格率)=合格數(shù)+基本合格數(shù)0.6/項目審查數(shù),(項目審查數(shù)如不作為要求的,不記在內(nèi)).4 審查結(jié)論:K2(合格率)0.8,判為通過;0.8 K2 0.6,判為基本通過;K2 Kj0.6判為基本通過;KjKs0.6,判為基本通過;Ks0.6,判為不通過;必要時作簡要說明.驗收結(jié)論匯總系統(tǒng)名稱:- 設(shè)計施工單位-施工驗收結(jié)論驗收人簽名: 年 月 日技術(shù)驗收結(jié)論驗收人簽名: 年 月 日資料審查結(jié)論審查人簽名: 年 月 日系統(tǒng)驗收結(jié)論驗收小組(委員會)組長、副組長(主任、副主任)簽名：建議與要求: 注：1、本匯總表附表資料審查、技術(shù)驗收、設(shè)備安裝質(zhì)量要求及出席驗收會與驗收機構(gòu) 人員名單（簽到）。 2、驗收結(jié)論一律填寫“通過”或“基本通過”或“不通過”。附：技術(shù)驗收，資料審查，設(shè)備安裝質(zhì)量檢查，隱蔽工程隨工驗收單，更改審核單 市局技防辦意見 主任簽字： (單位蓋章) 年 月 日驗收委員會名單姓 名性別年齡職 務(wù)職 稱單 位
安防工程驗收申請表.doc
