職業(yè)健康安全管理體系公共表單

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1、記 錄 清 單單位/部門：安全運(yùn)行管控中心（職業(yè)健康安全管理體系公共表單） Q/YSJC -JL-013序號(hào)記錄名稱記錄編碼使用部門管理部門保存期限備注1危險(xiǎn)危害因素辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表Q/YSJC-JL-101各單位安全運(yùn)行管控中心三年2重大危險(xiǎn)危害因素清單Q/YSJC-JL-102各單位安全運(yùn)行管控中心三年3(部/單位)職業(yè)健康安全目標(biāo)及管理方案Q/YSJC-JL-103各單位安全運(yùn)行管控中心三年4(部/單位)適用職業(yè)健康安全法律法規(guī)及其它要求清單Q/YSJC-JL-104各單位安全運(yùn)行管控中心三年5特種作業(yè)人員培訓(xùn)登記檔案Q/YSJC-JL-105各單位安全運(yùn)行管控中心三年6危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)用登

2、記表Q/YSJC-JL-106各單位安全運(yùn)行管控中心三年7危險(xiǎn)化學(xué)品入庫(kù)及發(fā)放登記表Q/YSJC-JL-107各單位安全運(yùn)行管控中心三年8危險(xiǎn)化學(xué)品庫(kù)房崗位檢查與交接班記錄Q/YSJC-JL-108各單位安全運(yùn)行管控中心三年9危險(xiǎn)化學(xué)品處置或停用記錄Q/YSJC-JL-109各單位安全運(yùn)行管控中心三年10危險(xiǎn)化學(xué)品統(tǒng)計(jì)登記臺(tái)帳Q/YSJC-JL-110各單位安全運(yùn)行管控中心三年11危險(xiǎn)化學(xué)品統(tǒng)計(jì)登記臺(tái)帳Q/YSJC-JL-111各單位安全運(yùn)行管控中心三年12危險(xiǎn)化學(xué)品統(tǒng)計(jì)登記臺(tái)帳Q/YSJC-JL-112各單位安全運(yùn)行管控中心三年13傷亡事故登記表Q/YSJC-JL-113各單位安全運(yùn)行管控中

3、心三年14傷亡事故月報(bào)表Q/YSJC-JL-114各單位安全運(yùn)行管控中心三年15應(yīng)急演練記錄表Q/YSJC-JL-115各單位安全運(yùn)行管控中心三年16職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案Q/YSJC-JL-116各單位安全運(yùn)行管控中心三年17職業(yè)病診斷申報(bào)表Q/YSJC-JL-117各單位安全運(yùn)行管控中心三年18職業(yè)病診斷審批表Q/YSJC-JL-118各單位安全運(yùn)行管控中心三年19職業(yè)病鑒定審批表Q/YSJC-JL-119各單位安全運(yùn)行管控中心三年20職業(yè)病危害因素接觸情況調(diào)查表Q/YSJC-JL-120各單位安全運(yùn)行管控中心三年21安全檢查隱患或問(wèn)題檢查記錄表Q/YSJC-JL-121各單位安全運(yùn)行管控中心三

4、年22安全檢查隱患整或問(wèn)題改核銷表Q/YSJC-JL-122各單位安全運(yùn)行管控中心三年23危險(xiǎn)危害因素辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表單位/部門： Q/YSJC -JL-101 序號(hào)辨識(shí)對(duì)象（或評(píng)價(jià)單元）危險(xiǎn)危害因素可能導(dǎo)致的事故直接判斷初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)是否為重大危險(xiǎn)危害因素控制對(duì)策與消減措施是否事故的可能性(P)后果的嚴(yán)重性(S)R=PS注：1、辨識(shí)對(duì)象或評(píng)價(jià)單元可以選取設(shè)備設(shè)施、工藝環(huán)節(jié)、工作環(huán)境、人的行為或作業(yè)活動(dòng)等；2、危險(xiǎn)危害因素應(yīng)準(zhǔn)確描述到基本事件，即按照追根溯源的路徑最終找到不可再分的致因物或不安全行為狀態(tài)因素；3、直接判斷應(yīng)根據(jù)本單位曾經(jīng)發(fā)生事故教訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)觀察等可直覺(jué)到其危險(xiǎn)而定；4、控制

5、對(duì)策與削減措施為辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)后而采取的一系列具體措施，不宜出現(xiàn)“制度、規(guī)程”等籠統(tǒng)的表述。 編制： 日期： 審批 ： 日期 第頁(yè) 共頁(yè) 重大危險(xiǎn)危害因素清單單位/部門： Q/YSJC -JL-102 序號(hào)辨識(shí)對(duì)象（或評(píng)價(jià)單元）重大危險(xiǎn)危害因素可能導(dǎo)致的事故控制對(duì)策與消減措施剩余風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)剩余風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)事故的可能性(P1)后果的嚴(yán)重性(S1)R1=P1S1說(shuō)明：1、控制對(duì)策與削減措施是指在相對(duì)應(yīng)現(xiàn)有控制對(duì)策與削減措施的基礎(chǔ)上，采取改進(jìn)、改造、替代、革新或加大管理密度的對(duì)策措施，目的是降低分值以達(dá)到可容許接受程度；2、重大危險(xiǎn)危害因素實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理，若分值降低到12分以下，且從本質(zhì)根源上消除經(jīng)觀察一年以上實(shí)

6、現(xiàn)安全生產(chǎn)的，可在第二年后從該表中剔除；若目前尚無(wú)更加管用有效的措施，分值無(wú)法降低的繼續(xù)列為重大危險(xiǎn)危害因素進(jìn)行管控。 編制： 日期： 審批 ： 日期 第頁(yè) 共頁(yè) (部/單位)職業(yè)健康安全目標(biāo)及管理方案Q/YSJC -JL-103序號(hào)目 標(biāo)實(shí)施措施、方法時(shí)間責(zé)任部門/單位監(jiān)督部門編制： 審批： (部/單位)適用職業(yè)健康安全法律法規(guī)及其它要求清單Q/YSJC -JL-104序 號(hào)文 件 名 稱文 號(hào)頒布機(jī)構(gòu)狀 態(tài)備 注國(guó) 家 法 律 法 規(guī)部 門 規(guī) 章 和 地 方 法 規(guī)行 業(yè) 標(biāo) 準(zhǔn)注：此表中涉及到的相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的電子文本作為附件一并下發(fā)。特種作業(yè)人員培訓(xùn)登記檔案單位：

7、Q/YSJC -JL-105序號(hào)姓 名文化程度年齡工作崗位從事本工作年 限資格證發(fā)證時(shí)間復(fù)審時(shí)間專業(yè)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)單位培訓(xùn)內(nèi)容備注：本表由廠礦（車間）培訓(xùn)管理部門建立。危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)用登記表班組或崗位： Q/YSJC -JL-106序號(hào)?；菲访I(lǐng)用量領(lǐng)用時(shí)間使用用途與使用期領(lǐng)用人確認(rèn)人備注說(shuō)明：確認(rèn)人欄由班組長(zhǎng)、崗長(zhǎng)或庫(kù)管員簽名，簽名人負(fù)有安全監(jiān)督職責(zé)，備注欄注明對(duì)非一次性使用的危化品在使用期內(nèi)的安全保管措施。危險(xiǎn)化學(xué)品入庫(kù)及發(fā)放登記表 庫(kù)房名稱： Q/YSJC -JL-107危化品品名產(chǎn)品生產(chǎn)單 位時(shí) 間送貨單位或領(lǐng)用單位入庫(kù)量或發(fā)放量庫(kù)存量庫(kù)房經(jīng)辦人簽名簽名備注入庫(kù)出庫(kù)送貨人領(lǐng)用人說(shuō)明：接收

8、和發(fā)放危險(xiǎn)化學(xué)品時(shí)，庫(kù)房經(jīng)辦人必須逐一核驗(yàn)；對(duì)于爆炸品、劇毒品的接收和發(fā)放，庫(kù)房經(jīng)辦人必須查驗(yàn)有關(guān)證件、手續(xù)及產(chǎn)品資料，并保存；MSDS隨物轉(zhuǎn)發(fā)；備注欄注明以上情況，有危化品儲(chǔ)存庫(kù)房的單位均需建立本表。危險(xiǎn)化學(xué)品庫(kù)房崗位檢查與交接班記錄Q/YSJC -JL-108時(shí) 間班 次記錄本班庫(kù)房檢查情況（包括庫(kù)房安全設(shè)施運(yùn)行情況、危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存狀況和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改處理情況）及交接班問(wèn)題。交班人：接班人： 交班人：接班人： 交班人：接班人： 備注：有?；穬?chǔ)存庫(kù)房的單位均應(yīng)建立班中檢查和交接班記錄，本記錄可根據(jù)本單位實(shí)際調(diào)整到日檢查和交接，并記錄。危險(xiǎn)化學(xué)品處置或停用記錄 Q/YSJC -JL-109（

9、 ）危險(xiǎn)化學(xué)品需進(jìn)行廢棄處置或停用的原因說(shuō)明時(shí) 間（附單位處置方案或停用批準(zhǔn)手續(xù)）備注：?jiǎn)挝挥形ｋU(xiǎn)化學(xué)品處置或停用情況的必須建有此記錄。經(jīng)辦人： 監(jiān)督人： 危險(xiǎn)化學(xué)品統(tǒng)計(jì)登記臺(tái)帳（危險(xiǎn)化學(xué)品使用單位）單位名稱： 登記時(shí)間： Q/YSJC -JL-110序號(hào)危險(xiǎn)化學(xué)品名稱年度累計(jì)使用量每日使用量現(xiàn)場(chǎng)最大存放量是否構(gòu)成重大危險(xiǎn)源使用崗位及用途儲(chǔ)存地點(diǎn)及儲(chǔ)存方式主要技術(shù)監(jiān)控與管理措施填表人： 審批人： 危險(xiǎn)化學(xué)品統(tǒng)計(jì)登記臺(tái)帳（危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位）單位名稱： 登記時(shí)間：Q/YSJC -JL-111序號(hào)危險(xiǎn)化學(xué)品名稱設(shè)計(jì)產(chǎn)能年度累計(jì)生產(chǎn)量每日生產(chǎn)量現(xiàn)場(chǎng)最大儲(chǔ)存量是否構(gòu)成重大危險(xiǎn)源生產(chǎn)工藝及關(guān)鍵裝置主要技

10、術(shù)監(jiān)控與管理措施填表人： 審批人：危險(xiǎn)化學(xué)品統(tǒng)計(jì)登記臺(tái)帳（危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存單位）單位名稱： 登記時(shí)間： Q/YSJC -JL-112序號(hào)危險(xiǎn)化學(xué)品名稱年度累計(jì)采購(gòu)量年度累計(jì)發(fā)放量最大儲(chǔ)存量是否構(gòu)成重大危險(xiǎn)源儲(chǔ)存地點(diǎn)及儲(chǔ)存方式裝卸及拉運(yùn)要求主要技術(shù)監(jiān)控與管理措施填表人： 審批人：傷 亡 事 故 登 記 表 工區(qū)（車間） Q/YSJC -JL-113事故發(fā)生日期： 年 月 日 時(shí) 分 事故類別： 姓名傷 亡 情 況（亡，重，輕）工種及級(jí)別性別年齡本工種工齡受過(guò)何種安全教育歇工總?cè)諗?shù)附注事故經(jīng)過(guò)和原因：預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施： 工區(qū)（車間）負(fù)責(zé)人 制表人 年 月 日傷 亡 事 故 月 報(bào) 表 Q/YS

11、JC -JL-114填報(bào)單位： 年 月 業(yè)別： 單位事故類別合 計(jì)死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷合 計(jì)物體打擊車輛傷害機(jī)械傷害起重傷害觸 電淹 溺灼 燙火 災(zāi)高處墜落坍 塌冒頂片幫透 水放 炮火藥爆炸瓦斯爆炸鍋爐爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其它傷害職工人數(shù)千人負(fù)傷率因傷休工日經(jīng)濟(jì)損失（萬(wàn)元）交通事故死亡連續(xù)無(wú)死亡日連續(xù)無(wú)重傷日填報(bào)單位負(fù)責(zé)人： 填報(bào)人： 填報(bào)日期： 年 月 日應(yīng)急演練記錄表Q/YSJC -JL-115演練名稱演練地點(diǎn)組織部門記錄人演練時(shí)間參加部門演練類別 本記錄演練環(huán)節(jié)：演練過(guò)程如實(shí)記錄（時(shí)間、人員、指令、行動(dòng)等）預(yù)案適宜性充分性評(píng)審

12、適宜性：全部能夠執(zhí)行 執(zhí)行過(guò)程不夠順利 明顯不適宜充分性：完全滿足應(yīng)急要求基本滿足需要完善 不充分，必須修改 演練效果評(píng)審 人員到位及職責(zé)迅速準(zhǔn)確基本按時(shí)到位 個(gè)別人員不到位 重點(diǎn)部位人員不到位 職責(zé)明確，操作熟練職責(zé)明確，操作不夠熟練 職責(zé)不明，操作不熟練現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備及防護(hù)現(xiàn)場(chǎng)物資充分，全部有效現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備不充分 現(xiàn)場(chǎng)物資嚴(yán)重缺乏全部人員防護(hù)到位 個(gè)別人員防護(hù)不到位 大部分人員防護(hù)不到位報(bào)告與協(xié)調(diào)組織報(bào)告及時(shí) 聯(lián)系不上準(zhǔn)確、高效協(xié)調(diào)基本順利，能滿足要求 效率低，有待改進(jìn) 效果評(píng)價(jià)達(dá)到預(yù)期目標(biāo) 基本達(dá)到目的，部分環(huán)節(jié)有待改進(jìn) 沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)，須重新演練存在問(wèn)題和改進(jìn)措施（本頁(yè)記錄內(nèi)容，可在后面續(xù)寫）職業(yè)

13、健康監(jiān)護(hù)檔案Q/YSJC -JL-116基本情況姓 名性 別出生年月身份證編號(hào)參加工作時(shí)間工作單位車 間現(xiàn)從事工種現(xiàn)所在崗位職業(yè)史及崗位變化情況起止年月工作單位及車間工種及崗位職業(yè)危害因素健康監(jiān)護(hù)情況體檢日期體檢原因健康檢查表編號(hào)上崗前在崗期間調(diào)整崗位離崗時(shí)職業(yè)病診斷申報(bào)表Q/YSJC -JL-117姓 名性 別出生年月工作單位參加工作時(shí)間退休時(shí)間原診斷結(jié)果X線片號(hào)主要臨床表現(xiàn)1、癥狀和體征2、X線表現(xiàn)（或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果）：3、并發(fā)癥：擬診意 見(jiàn)擬診單位（蓋章） 年 月 日職業(yè)病診斷審批表單位：（蓋章） Q/YSJC -JL-118姓 名性 別出生年月像片工作單位參加工作時(shí)間退休時(shí)間接觸職業(yè)病

14、危害因素種類及時(shí)間原診斷結(jié)果X線片號(hào)主要職業(yè)變動(dòng)史起至年月單位及車間工 種危害因素名稱濃（強(qiáng)）度人事主管部門審核意見(jiàn)： （蓋章）審核人(簽字)： 年 月 日職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)辦公室審核意 見(jiàn) 審核人： （蓋章） 年 月 日職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)臨床診斷組意 見(jiàn)參加診斷的醫(yī)師簽名： 年 月 日職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)意見(jiàn) 主任簽名： （蓋章） 年 月 日備注：職業(yè)變動(dòng)史由單位人事主管科室根據(jù)職工檔案填寫，人事主管部門審查。職業(yè)病鑒定審批表Q/YSJC -JL-119姓 名性 別出生年月工作單位參加工作時(shí)間退休時(shí)間接觸職業(yè)病危害因素種類及時(shí)間原診斷結(jié)果X線檢查結(jié)果 檢查日期:肺功能檢查結(jié)果檢查日期:血

15、氣分析結(jié)果檢查日期:其它相關(guān)檢查結(jié) 果檢查日期:職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)意見(jiàn) （蓋章） 年 月 日勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)意 見(jiàn)參加診斷的醫(yī)師簽名： 年 月 日職業(yè)病危害因素接觸情況調(diào)查表單位名稱（蓋章）： Q/YSJC -JL-120單位職業(yè)病危害因素類別車間 （工區(qū)）崗位 （工種）接觸人數(shù)日接觸時(shí)間（h）男女審核人： 填報(bào)人： 填報(bào)日期：安全檢查隱患或問(wèn)題檢查記錄表安全檢查名稱 檢查時(shí)間： Q/YSJC -JL-121序號(hào)被檢單位隱患內(nèi)容（詳細(xì)描述隱患的部位、特點(diǎn)）整改措施整改期限確認(rèn)人檢查人員簽字檢查人員： 檢查組組長(zhǎng)：安全檢查隱患整或問(wèn)題改核銷表核銷單位：安全檢查名稱； Q/YSJC -JL-122序號(hào)隱患單位隱患內(nèi)容整改措施整改結(jié)果完成時(shí)間責(zé)任人簽字監(jiān)督人簽字核銷時(shí)間： 單位負(fù)責(zé)人簽字：