職業(yè)健康檢查與報告工作流程圖及合同協(xié)議書.doc

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1、附表1職業(yè)健康檢查與報告工作流程圖了解用人單位基本情況和職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)狀接待用人單位或勞動者聯(lián)系根據(jù)職業(yè)病危害因素類別確定體檢項目，形成體檢協(xié)議(確定體檢時間、費用等) 向用人單位或勞動者提供職業(yè)健康檢查表，由用人單位和勞動者本人填寫好有關(guān)內(nèi)容，簽章確認(rèn)。體檢機構(gòu)核查職業(yè)健康檢查表內(nèi)容完整性，組織實施體檢（用人單位負(fù)責(zé)核實體檢者身份，勞動者個人體檢出示身份證）。主檢醫(yī)師作出體檢結(jié)論，審核醫(yī)師審核，制作職業(yè)健康檢查報告書，報單位領(lǐng)導(dǎo)審批簽發(fā)。用人單位、用人單位所在地衛(wèi)生行政部門各一份出具職業(yè)健康檢查報告書，一式三份。向用人單位所在地衛(wèi)生行政部門報告，告知用人單位和勞動者本人。出具體檢報告書 疑似職業(yè)

2、病、職業(yè)禁忌癥體檢機構(gòu)將體檢協(xié)議、X光胸片（粉塵作業(yè)者）、職業(yè)健康檢查報告書等歸檔，長期保存。a附表2合同（協(xié)議）登記編號職業(yè)健康檢查服務(wù)合同（協(xié)議）書（樣例）委托方(甲方): 受托方(乙方): xx職業(yè)健康檢查機構(gòu) 簽 訂 地 點: 省 市（縣） 簽 訂 日 期: 年 月 日查 體 日 期: 年 月 日至 年 月 日 有 效 期 限: 年 月 日至 年 月 日- 3 -一、合同（協(xié)議）的簽訂：根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，合同（協(xié)議）雙方就 （用人單位）勞動者的職業(yè)健康檢查服務(wù)，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同（協(xié)議）。二、職業(yè)健康檢查依據(jù)、范圍、內(nèi)容：根據(jù)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法（衛(wèi)生部令第23號，2002年

3、）、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，對委托方（客戶單位）接觸職業(yè)病危害因素的勞動者進(jìn)行職業(yè)健康檢查。具體檢查項目詳見附件職業(yè)健康檢查項目和費用。三、甲方向乙方提交有關(guān)技術(shù)文件資料及時間：合同（協(xié)議）簽字生效后，甲方必須在 天內(nèi)按乙方要求提供開展職業(yè)健康檢查所必須的資料。四、乙方向甲方交付職業(yè)健康檢查報告的份數(shù)、地點及時間：乙方于 年 月 日前向甲方提供所有受檢人員個人的職業(yè)健康檢查表，并提供職業(yè)健康檢查報告書 份 ,以 方式在 （地點） 交付。五、費用及其支付方式：1. 本項目費用：以山東省醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，雙方協(xié)商確定職業(yè)健康檢查收費按實際發(fā)生費用支付，總計為 元。2.

4、 支付方式：六、雙方責(zé)任：1、甲方責(zé)任：（1）甲方必須按合同（協(xié)議）第三條規(guī)定的時間向乙方提供開展職業(yè)健康檢查所必須的資料，填寫職業(yè)健康檢查表中受檢人的基礎(chǔ)信息資料，對資料的完整性、真實性、有效性、正確性負(fù)責(zé)。甲方不得要求乙方違反國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行職業(yè)健康檢查。甲方提交的技術(shù)文件資料超過規(guī)定期限的，乙方交付職業(yè)健康檢查報告的時間可按本合同（協(xié)議）第四條規(guī)定的交付時間順延。（2）甲方必須按合同（協(xié)議）規(guī)定支付定金。未收到定金，乙方有權(quán)推遲職業(yè)健康檢查開始時間，且交付職業(yè)健康檢查報告的時間順延。（3）合同（協(xié)議）簽訂開始履行后，甲方要求終止或解除合同（協(xié)議），乙方不退回甲方已交付的定金。（4）甲方應(yīng)

5、確定1名聯(lián)系人（或小組）配合乙方工作；確定1名可以代替法定代表人簽字的人員負(fù)責(zé)雙方來往文件、資料的簽字確認(rèn)工作。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 。簽字人： 聯(lián)系電話： 。2、乙方責(zé)任：（1）合同簽字生效后，乙方依據(jù)甲方提供的體檢人員數(shù)量,發(fā)放統(tǒng)一規(guī)格的職業(yè)健康檢查表，并按照衛(wèi)生部制定的職業(yè)健康檢查項目和周期、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范的具體要求，開展規(guī)范的職業(yè)健康檢查，并按本合同第四條規(guī)定的時間、地點及份數(shù)向甲方交付職業(yè)健康檢查報告，并對職業(yè)健康檢查結(jié)果及其報告的質(zhì)量負(fù)責(zé)。（2）合同（協(xié)議）生效后，乙方要求終止或解除合同（協(xié)議），乙方應(yīng)雙倍返還甲方已支付的定金。（3）乙方應(yīng)確定1名聯(lián)系人（或小組）保持與甲方的

6、聯(lián)系；確定1名可以代替法定代表人簽字的人員負(fù)責(zé)雙方來往文件、資料的簽字確認(rèn)工作。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 簽字人： 聯(lián)系電話： 七、違約責(zé)任：1甲方不接受或逾期接受職業(yè)健康檢查的，除按定金條款承擔(dān)責(zé)任外，已支付的費用不得追回，未支付的費用應(yīng)予以支付。2乙方未按期完成職業(yè)健康檢查并提交職業(yè)健康檢查報告，應(yīng)減收職業(yè)健康檢查費用。額度由雙方協(xié)商另簽協(xié)議。3任何一方違約造成對方經(jīng)濟損失的，均應(yīng)賠償經(jīng)濟損失。八、合同（協(xié)議）爭議的解決方式：本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，雙方當(dāng)事人應(yīng)及時協(xié)商解決，也可由當(dāng)?shù)刂鞴懿块T調(diào)解。協(xié)商調(diào)解不成時，任何一方均有權(quán)向人民法院起訴。九、保密條款：甲方向乙方提供的所有資料以及甲

7、方人員職業(yè)健康檢查結(jié)果，除受檢者本人外，乙方不得向第三方泄露。十、其他需說明的條款：1、甲方要乙方承擔(dān)本合同（協(xié)議）以外的工作服務(wù)，需另行簽訂協(xié)議并支付費用。2、由于不可抗力因素導(dǎo)致合同（協(xié)議）無法履行時，雙方應(yīng)及時協(xié)商解決。3、本合同（協(xié)議）雙方簽字蓋章即生效，一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。4、雙方認(rèn)可的傳真、電報等均可作為合同（協(xié)議）的組成部分，與本合同（協(xié)議）具有同等的法律效力。5、未盡事宜經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與合同（協(xié)議）具有同等的效力。6、本合同（協(xié)議）應(yīng)加蓋雙方單位公章并有法定代表人或其委托代理人簽字方為有效。特殊情況下，只有單位法定代表人或其委托代理人簽字而未加蓋公章

8、的合同，只要在合同（協(xié)議）每頁上均有簽字，視為有效。委托方（蓋章）： 受托方（蓋章）： xxx職 xxx有限公司 業(yè)健康檢查機構(gòu)法定代表人（簽名）： 法定代表人（簽名）： 委托代理人（簽名）： 委托代理人（簽名）： 年 月 日 年 月 日附表3-1姓名單位單位電話工號編號填表日期類別： 上崗前（）在崗期間（）離崗時（）離崗后 （ ）職 業(yè) 健 康 檢 查 表山東省衛(wèi)生廳印制個人基本資料：姓 名： 性 別： 出生日期： 年 月 日出生地： 民 族： 個人聯(lián)系電話： 居民身份證號碼：家庭地址： 郵政編碼：接觸的（或擬接觸的）職業(yè)病危害因素： 總工齡： 接害工齡： 職業(yè)史（由受檢者本人填寫）起止日期

9、工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施受檢者簽名：急慢性職業(yè)病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈： 受檢人簽名： 用人單位簽章：年 月 日 年 月 日 一、既往病史 二、月經(jīng)及生育史：初潮 歲，經(jīng)期 天，周期 天，停經(jīng)年齡 歲現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn) 次，早產(chǎn) 次，死產(chǎn) 次，異常胎 次，先天畸形 次。三、吸煙史：從不吸煙 偶爾吸煙 以往曾經(jīng)吸煙，現(xiàn)已戒除 經(jīng)常吸煙，經(jīng)常吸包天、共年四、飲酒史：從不飲酒 偶爾飲 以往經(jīng)常飲，現(xiàn)已戒除 現(xiàn)在經(jīng)常飲，ml日、飲酒種類 、共年五、家族史： 受檢者簽名： 年 月 日 （基本情況有無變化） 受檢者簽名： 年 月 日 （基本情況有無變化） 受檢者簽名：年 月 日

10、六、癥狀項目年 年年項目年 年年1、頭痛35、胸悶2、頭暈(昏)36氣短3、眩暈37、胸痛4、失眠38、咳嗽5、嗜睡39、咳痰6、多夢40、咯血7、記憶力減退41、哮喘8、疲乏無力42、心悸9、易激動43、心前區(qū)不適10、低熱44、食欲減退11、盜汗45、腹痛12、多汗46、腹脹13、全身酸痛47、腹瀉14、視物模糊48、便秘15、視力下降49、肝區(qū)疼痛16、咽干50、皮下出血17、咽痛51、皮膚瘙癢18、羞明52、皮疹19、流淚53、脫發(fā)20、嗅覺減退54、關(guān)節(jié)痛21、鼻塞55、肌肉抽搐22、鼻干56、下肢沉重感23、流鼻血57、動作不靈活24、耳鳴58、四肢麻木25、耳聾59、四肢多汗26

11、、消瘦60、四肢發(fā)涼27、口渴61、飲水嗆咳28、流涎62、尿頻29、牙痛63、尿急30、牙齒松動64、尿血31、牙齦腫脹65、浮腫32、牙齦出血66、月經(jīng)異常33、口腔潰瘍67、性欲減退34、口腔異味68、醫(yī)師簽名：*癥狀程度：偶有以“”，較輕以“+”，中等以“+”，明顯以“+”，無以“-”表示七、體征項目檢查結(jié)果備注年年年一般狀況一般狀況脈率次/分次/分次/分血壓mmHgmmHgmmHg醫(yī)師簽名五 官視力裸視力L RL RL R矯正L RL R L R 外眼晶體眼底外耳聽力左右鼻口腔咽喉醫(yī)師簽名內(nèi) 科胸廓心臟肺腹部其他醫(yī)師簽字項目檢查結(jié)果備注年年年外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)其他醫(yī)師簽字神經(jīng)內(nèi)科肌

12、萎縮肌力肌張力三顫共濟運動淺感覺深感覺腱反射病理反射自主神經(jīng)醫(yī)師簽字皮 膚其他電測聽HZdB50010002000300040006000年左耳初步印象醫(yī)師簽字右耳年左耳初步印象醫(yī)師簽字右耳年左耳初步印象醫(yī)師簽字右耳八、化驗及其它檢查血常規(guī)檢查結(jié)果 年 年 年白細(xì)胞 109/L中性粒 %淋巴細(xì)胞 %紅細(xì)胞 12/L血紅蛋白 g/L血小板 109/L尿常規(guī)尿比重尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝功能ALTGGTTP、ALBTBIL乙肝五項腎功能BUNCr尿：2-微球蛋白血糖胸部X線檢查心電圖B超（肝、膽、脾、腎）腦電圖神經(jīng)肌電圖尿：鉛砷鎘鉻汞血：鉛汞全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性肺功能FVC %FEV1 %

13、FEV1/FVC %醫(yī)師簽名九、化驗及其它檢查報告粘貼處：十、檢查結(jié)論及處理意見檢查結(jié)論：處理意見：主檢醫(yī)師簽名： 體檢機構(gòu)（蓋章）年 月 日 年 月 日檢查結(jié)論：處理意見：主檢醫(yī)師簽名： 體檢機構(gòu)（蓋章）年 月 日 年 月 日檢查結(jié)論：處理意見：主檢醫(yī)師簽名： 體檢機構(gòu)（蓋章）年 月 日 年 月 日附表3-2放射工作人員職業(yè)健康檢查表（第 次查體）一放射工作職業(yè)史項目/檢查日期年 月 日 項目/檢查日期 年 月 日 工種眼科檢查晶體裂隙燈前囊下放射源種類后囊下強度赤道累積受照劑量（Sv）晶體正/切面異常受照情況 其他所見機體反應(yīng)三實驗室檢查二健康檢查項目/檢查日期年 月 日項目/檢查日期年

14、月 日血液白細(xì)胞 109/L內(nèi)科體溫 中性脈率 次/分淋巴血壓 kPa單核心紅細(xì)胞1012/L肺血紅蛋白 g/L肝血小板 109/L脾肝功能 SGPT其他HBsAg外科淋巴結(jié) TTT 甲狀腺尿常規(guī)脊柱四肢特殊檢查染色體畸變率 %微核細(xì)胞率 %IgGIgAIgM其他皮膚指甲指紋全身皮膚其他檢查結(jié)論:主檢醫(yī)師簽名：眼科裸眼視力矯正視力辨色力外眼衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)意見： （公章） 年 月 日角膜玻璃體眼底附表4職業(yè)健康檢查復(fù)查通知書 年 月 日經(jīng)我機構(gòu)職業(yè)健康檢查，你單位（名稱）： 勞動者（姓名） 發(fā)現(xiàn)有 的異常，尚不能做出明確檢查結(jié)論，請該勞動者（姓名）于 月 日前來我機構(gòu)復(fù)查 （項目），以明確本次檢查

15、結(jié)論。注：復(fù)查時應(yīng) （應(yīng)遵守的注意事項） 職業(yè)健康檢查機構(gòu) （蓋章） 年 月 日1、簽收人： 用人單位、勞動者或代理人（簽名）： 身份證號：_ 。 年 月 日2、郵寄送達(dá)： 寄件人：（簽名）_ 備注：一式三份，一份勞動者，一份用人單位，一份體檢機構(gòu)存檔附表5-1疑似職業(yè)病告知書用人單位（名稱）： ， 車間 勞動者（姓名） 年 月 日經(jīng)我機構(gòu)職業(yè)健康檢查，檢查結(jié)論為可疑職業(yè)病，你單位應(yīng)在 年 月 日前依法申請職業(yè)病診斷。診斷結(jié)果以診斷機構(gòu)的診斷結(jié)論為準(zhǔn)。勞動者也可依法要求用人單位申請職業(yè)病診斷，或自行申請職業(yè)病診斷?？墒芾砺殬I(yè)病診斷申請的機構(gòu)：用人單位所在地或者勞動者居住地依法取得職業(yè)病診斷資質(zhì)

16、的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。特此告知。 職業(yè)健康檢查機構(gòu) （蓋章） 年 月 日1、簽收人： 用人單位、勞動者或代理人（簽名）：_ 身份證號： 。 年 月 日2、郵寄送達(dá)：- 寄件人：（簽名）備注：一式三份，一份勞動者，一份用人單位，一份體檢機構(gòu)存檔附表5-2職業(yè)禁忌癥告知書用人單位（名稱）： ， 車間 勞動者（姓名） 年 月 日經(jīng)我機構(gòu)職業(yè)健康檢查，檢查結(jié)論為職業(yè)禁忌癥 ，你單位應(yīng)按相關(guān)法律法規(guī)的要求對該勞動者進(jìn)行妥善安置。 特此告知。 職業(yè)健康檢查機構(gòu) （蓋章） 年 月 日1、簽收人： 用人單位、勞動者或代理人（簽名）：_ 身份證號： 。 年 月 日2、郵寄送達(dá)：- 寄件人：（簽名）備注：一式三份，一份

17、勞動者，一份用人單位，一份體檢機構(gòu)存檔附表5-3 編號： 可疑職業(yè)?。殬I(yè)禁忌癥）報告表患 者姓名： 性別： 出生年月：住址： 聯(lián)系電話：用人單位用人單位名稱： 負(fù)責(zé)人：地址： 聯(lián)系電話：發(fā)病情況 可疑職業(yè)病（職業(yè)禁忌癥）名稱： 發(fā)病時間： 首診（或體檢）時間：醫(yī)學(xué)處理若勞動者疑患急性職業(yè)病，應(yīng)記錄電話報告及轉(zhuǎn)診情況：電話報告衛(wèi)生行政部門名稱： 聯(lián)系電話：電話報告時間： 年 月 日 時 分 報告人（簽名）：轉(zhuǎn)診醫(yī)院名稱： 聯(lián)系電話：轉(zhuǎn)診日期： 年 月 日 經(jīng)辦醫(yī)師（簽名）：報告單位（蓋章）： 報告人：報告日期：_年_月 _日衛(wèi)生行政部門簽收人： _年_月 _日備注：一式二份，一份報衛(wèi)生行政部門

18、，一份報告單位存檔。附表6職業(yè)健康檢查報告編制規(guī)范一.查體時間：二.查體地點：三.查體人數(shù)：*人四.職業(yè)病危害因素：*五.檢查類別：*六.查體項目：*七.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)依據(jù)1中華人民共和國職業(yè)病防治法2職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法（衛(wèi)生部23號令）3職業(yè)病危害因素分類目錄（衛(wèi)生部衛(wèi)法監(jiān)發(fā)200263號）4職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范（GBZ188-2007）5.工作場所有害因素接觸限值6.工業(yè)企業(yè)職工聽力保護(hù)規(guī)范7.相關(guān)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)：GBZ49-2007 職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ70-2002 塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ3 -2006 職業(yè)性慢性錳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ27-2002 職業(yè)性溶劑汽油中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ1

19、8-2002 職業(yè)性皮膚病診斷標(biāo)準(zhǔn)總則GBZ35-2002 職業(yè)性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)八.本次職業(yè)健康檢查的目的本次職業(yè)健康檢查為在崗期間檢查，其主要目的是早期發(fā)現(xiàn)可疑職業(yè)病及勞動者的其他健康異常改變；及時發(fā)現(xiàn)有職業(yè)禁忌的勞動者；評價健康變化與職業(yè)病危害的關(guān)系。1. *作業(yè)檢查目標(biāo)疾病(1) 職業(yè)?。?(2) 職業(yè)禁忌證：*2.*作業(yè)檢查目標(biāo)疾病 1）職業(yè)?。?2）職業(yè)禁忌證：*3.*作業(yè)檢查目標(biāo)疾病(1) 職業(yè)病：*(2)職業(yè)禁忌證：*4 九.用人單位職業(yè)衛(wèi)生概況*十.職業(yè)病危害因素分布：十一.作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果十二.職業(yè)病危害因素對健康的影響十三.結(jié)果與評價本次職業(yè)健康檢查共檢查接觸

20、*職業(yè)病危害因素作業(yè)人員*人，其中接觸*人，接觸*人，接觸*人，本次檢查檢出可疑職業(yè)病*人，職業(yè)禁忌證*人（或未檢出可疑的職業(yè)病和職業(yè)禁忌證）。1、*作業(yè)：具體情況2、*作業(yè)：具體情況3、4、 綜上所述，（對該單位職業(yè)健康狀況作出初步評價，指出存在的問題和解決的建議）（本次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理意見詳見附表） 主檢醫(yī)師：報告編制： 報告日期： 年 月 日審核人： 審核日期： 年 月 日簽發(fā)人： 簽發(fā)日期： 年 月 日 承檢單位（公章） 附表1：本次檢查檢出可疑的職業(yè)病，建議提交詳細(xì)職業(yè)史到有資質(zhì)的職業(yè)病診斷機構(gòu)明確診斷編號姓名性別年齡或出生年月工種接害工齡職業(yè)病危害因素檢查結(jié)果附表2：以下人員

21、存在職業(yè)禁忌證，不宜從事原作業(yè)，建議調(diào)離編號姓名性別年齡或出生年月工種接害工齡職業(yè)病危害因素檢查結(jié)果附表3：以下人員需要復(fù)查，（視具體情況提出復(fù)查時間，復(fù)查內(nèi)容）編號姓名性別年齡或出生年月工種接害工齡職業(yè)病危害因素檢查結(jié)果附表4：以下人員本次職業(yè)健康檢查存在其他的疾病或異常結(jié)果，屬常見病癥，建議到綜合性醫(yī)院復(fù)查或診治編號姓名性別年齡或出生年月工種接害工齡職業(yè)病危害因素檢查結(jié)果附表5：以下人員本次職業(yè)健康檢查未見異常編號姓名性別年齡或出生年月工種接害工齡職業(yè)病危害因素檢查結(jié)果主要參加檢查人員名單主檢醫(yī)師：*（資質(zhì)證書編號魯職JHO-009）*（資質(zhì)證書編號魯職JHO-035）電測聽：*（資質(zhì)證書

22、編號魯職JHO-021）化驗：*（資質(zhì)證書編號魯職JHO-002）眼科：*（資質(zhì)證書編號魯職JHO-033）心電圖：*（資質(zhì)證書編號魯職JHO-007）B超：*（資質(zhì)證書編號魯職JHO-010）放射：*（資質(zhì)證書編號魯職JHO-030）肺功能：*（資質(zhì)證書編號魯職JHO-0）化驗結(jié)果及正常參考值名稱符號正常參考值白細(xì)胞WBC4.0-10109/L血紅蛋白HG或HGB成年男性：120160g/L成年女性：110150g/L血小板PLT100-300109/L葡萄糖GLU3.89-6.11mmol/L總膽固醇CHOL3.1-5.7mmol/L甘油三酯TG0.56-1.71mmol/L高密度脂蛋白丙

23、氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT0-40U/L谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GGT0-50 U/L總蛋白TP60-80g/L總膽紅素TBIL3.4220molL血壓BP收縮壓90-140mmHg舒張壓60-90 mmHg職業(yè)健康檢查結(jié)果與評價報告書格式及書寫要求職業(yè)健康檢查報告應(yīng)至少包括如下內(nèi)容1封面：應(yīng)包括報告編號（編號由“機構(gòu)名縮略語+專業(yè)名縮略語+報告書縮略語+年份+編號”組成）、報告名稱（如XXXX年度YYYY單位職業(yè)健康檢查結(jié)果或評價報告）、檢查機構(gòu)名稱及職業(yè)健康檢查專用章和騎縫章、報告日期等信息。2封二：2.1報告說明：包括如 “本報告書不得作為宣傳資料；本報告書涂改無效；本報告無主檢醫(yī)師、審核人及批準(zhǔn)人簽字無效；

24、本報告無本單位蓋章無效；本報告正文共 *頁，報告一式三份（用人單位、用人單位所在地衛(wèi)生行政部門各一份，職業(yè)健康檢查機構(gòu)存檔一份）”等等。2.2檢查機構(gòu)基本情況：單位名稱、地址、郵編、聯(lián)系電話、聯(lián)系人。3質(zhì)控頁：質(zhì)控信息應(yīng)包含主檢醫(yī)師簽名、各檢查醫(yī)師簽名、報告人簽名及報告日期、審核人簽名及審核日期、簽發(fā)人簽名及簽發(fā)日期、承檢單位（公章）等。（注：簽名均應(yīng)為手寫；簽發(fā)人為法人或委托法人）。檢查機構(gòu)資質(zhì)證書號及資質(zhì)范圍。4報告正文4.1檢查日期、檢查人數(shù)（包括應(yīng)檢人數(shù)和實檢人數(shù)）、地點4.2職業(yè)病危害因素名稱、檢查類別4.3檢查項目：按職業(yè)病危害因素分列4.4檢查及評價依據(jù)4.5本次職業(yè)健康檢查的目

25、的：用簡要的文字?jǐn)⑹霰敬谓】禉z查工作的目的、目標(biāo)疾病等。4.6受檢單位公司概況：包括用工情況、生產(chǎn)情況4.7受檢單位公司主要生產(chǎn)工藝及職業(yè)病危害因素分布4.8受檢單位公司工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果：所列結(jié)果應(yīng)與4.7中的車間崗位和有害因素對應(yīng)。4.9職業(yè)病危害因素對人體健康的影響：針對本次健康檢查中涉及的職業(yè)病危害因素，分別以簡要的文字或圖表闡述其對人體健康所能造成的危害，包括急慢性影響、近遠(yuǎn)期影響、職業(yè)禁忌證、能夠采取的預(yù)防措施等。4.10概述：將檢查中發(fā)現(xiàn)的陽性體證人數(shù)以車間為單位，列表匯總，其中應(yīng)包括應(yīng)檢人數(shù)、實檢人數(shù)、受檢率、檢出率、職業(yè)禁忌證人數(shù)、可疑職業(yè)病人數(shù)等內(nèi)容。4.11主

26、要職業(yè)危害相關(guān)檢查結(jié)果分析、評價及處理意見：對本次檢查結(jié)果結(jié)合環(huán)境、車間、崗位、職業(yè)病危害因素進(jìn)行初步分析。最好能夠按衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)的要求結(jié)合現(xiàn)場檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計和分析，從不同的層面(如性別、車間、危害因素各類）盡可能詳細(xì)地分析。以動態(tài)連續(xù)的檢查資料分析評價工作環(huán)境與防護(hù)措施的狀況，提出改進(jìn)措施。期能夠從中發(fā)現(xiàn)劑量效應(yīng)關(guān)系，為進(jìn)一步制定有針對性的防治措施提供依據(jù)。按照有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的要求，對本次檢查中發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常的職工，提出有針對性的明確的處置意見。5.附件：職業(yè)健康檢查報告應(yīng)同時提供如下附件：(1)可疑職業(yè)病一覽表(2)職業(yè)禁忌證一覽表(3) 與職業(yè)病危害因素相關(guān)指標(biāo)需復(fù)查一覽表(4) 其他疾病

27、及異常結(jié)果一覽表(5)本次職業(yè)健康檢查未見異常一覽表(6)實驗室檢查項目正常成人參考值(7)檢查機構(gòu)資質(zhì)證書復(fù)印件及資質(zhì)范圍(8)委托協(xié)議書注：.以上附件1-5表中應(yīng)包含姓名、性別、年齡、工種、接害工齡、職業(yè)病危害因素、檢查結(jié)果或結(jié)論、處理意見，不能空項！復(fù)查的要表明復(fù)查時間和項目6.報告正文編輯格式：紙型規(guī)格A4紙，字體為國標(biāo)仿宋體，標(biāo)準(zhǔn)小4號，28行/頁，30字/行。頁眉： XXXX單位職業(yè)健康檢查結(jié)果及評價報告、報告編號，字體為國標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)小5號。頁腳：職業(yè)健康檢查機構(gòu)名稱，頁碼（第X頁共XX頁），字體為國標(biāo)宋體，標(biāo)準(zhǔn)小5號。7.報告整潔、語言通順、無錯字別字。附表 7年度職業(yè)健康檢查

28、結(jié)果匯總表（按用人單位統(tǒng)計）序號用人單位名稱上崗前體檢在崗體檢離崗體檢離崗后隨訪醫(yī)學(xué)體檢人數(shù)禁忌人數(shù)體檢人數(shù)禁忌人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)需觀察復(fù)查人數(shù)體檢人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)需觀察復(fù)查人數(shù)檢查人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)備注12345678910111213填報單位（蓋章）： 填報日期： 年 月 日備注：統(tǒng)計年度為上年11月1日至本年10月31日附表 8年度職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（按危害因素類別統(tǒng)計）危害因素類別上崗前體檢在崗體檢離崗體檢離崗后隨訪醫(yī)學(xué)體檢人數(shù)禁忌人數(shù)體檢人數(shù)禁忌人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)需觀察復(fù)查人數(shù)體檢人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)需觀察復(fù)查人數(shù)體檢人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)備注粉塵化學(xué)毒物物理因素放射其他總計填報單位

29、（蓋章）： 填報日期： 年 月 日 備注：統(tǒng)計年度為上年11月1日至本年10月31日附表 9年度職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌癥人員名單序號體檢類別（上崗前、在崗）姓名性別年齡接害工齡危害因素名稱禁忌癥單位名稱報告書編號備注12345678910111213填報單位（蓋章）： 填報日期： 年 月 日備注：統(tǒng)計年度為上年11月1日至本年10月31日附表10年度職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)可疑職業(yè)病人名單序號體檢類別（在崗、離崗）姓名性別年齡接害工齡危害因素名稱可疑職業(yè)病名稱單位名稱報告書編號備注12345678910111213填報單位（蓋章）： 填報日期： 年 月 日備注：統(tǒng)計年度為上年11月1日至本年10月31日主題詞：職業(yè)衛(wèi)生 健康檢查 管理規(guī)定 通知抄 送：各市衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。山東省衛(wèi)生廳辦公室 2011年2月21日印發(fā)校 對：許洪昌 打 ?。簡?琳 共印55份 - 39 -