醫(yī)療安全不良事件分析報(bào)告

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1、2016年度醫(yī)療（安全）不良事件分析報(bào)告XXXXXX人民醫(yī)院 質(zhì)控科隨著人們法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德、技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量 提出了更高的要求。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全， 進(jìn)一步明確以“病人安全”為導(dǎo)向，自從 2014年我院制定了非處罰性的醫(yī)療安全不良事件 報(bào)告制度及工作流程以來，各科室嚴(yán)格監(jiān)控和管理，按規(guī)定及時(shí)、主動(dòng)上報(bào)，2016年度各科室上報(bào)不良事件及藥品不良反應(yīng) 312例，未發(fā)生重大安全事件?，F(xiàn)將各科室報(bào)告醫(yī)療安全不 良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故及糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。一、2016年度不良事件數(shù)據(jù)匯總1. 1

2、-12月上報(bào)例數(shù)：圖1W1-2016年1J2月上報(bào)例數(shù)2.醫(yī)療安全不良事件科室分布：圖 23.不良事件分類:護(hù)理不良事件,117, 38%Z蠶:切一不良事件分類藥品不良反應(yīng)護(hù)理不良事件戻療不良事件器械設(shè)備事件圖4 2016年與2015年各類不良事件對(duì)比醫(yī)療不良事件,2&8%4. 2016年與2015年不良事件對(duì)比，見圖 41601401201008060402002015 - 20164.各類不良事件1-12月趨勢，見圖5Y藥品反應(yīng) -醫(yī)療事件 r-護(hù)理事件 設(shè)備事件5.不良事件發(fā)生場所，見圖6圖&不良事件發(fā)生場所282病房急診病區(qū) 衛(wèi)生間腎透析中心手術(shù)室門診科室電梯內(nèi)病房樓外二、2016年各

3、類不良事件匯總分析（一）醫(yī)療安全不良事件1.醫(yī)療不良事件分類:2.醫(yī)療不良事件分級(jí):圖8氏療安全不良事件分級(jí)m級(jí)事件27%IV級(jí)事件，19, 73% W級(jí)事件in級(jí)事件3.醫(yī)療安全不良事件小結(jié):醫(yī)療安全不良事件中，由醫(yī)生上報(bào)7例，護(hù)士上報(bào)19例。絕大多數(shù)屬于W級(jí)事件，占73%,主要是醫(yī)囑事件，川級(jí)事件占27%，主要有醫(yī)療處置事件、用藥錯(cuò)誤等。醫(yī)囑事件16例，其中錄錯(cuò)藥物數(shù)量5例、錄錯(cuò)藥物劑量4例、漏錄電腦4例、錄錯(cuò)患者3 例；醫(yī)療處置事件4例，包括胸腔閉式引流操作2例，導(dǎo)尿操作2例；用藥錯(cuò)誤2例，包括用 法錯(cuò)誤、提前用藥各1例；跌倒事件2例，均為腦血管疾病患者夜間墜床；意外事件 1例，為 住院

4、處錄入身份信息錯(cuò)誤；輸液反應(yīng) 1例。（二）護(hù)理安全不良事件1.護(hù)理不良事件分類:圖9-2016年度護(hù)理不良事件分類柏拉圖2.護(hù)理不良事件分級(jí)圖10 2016年度護(hù)珅不良事件分級(jí)II 級(jí),5,4%口1級(jí) II級(jí) II級(jí)3.2016年與2015年護(hù)理不良事件對(duì)比，見圖11圖112016年與2015年護(hù)理不良事件對(duì)比30 Y27M2015年W 2016 T-4.護(hù)理不良事件小結(jié)：從圖9、圖11中看出：用藥錯(cuò)誤共發(fā)生27例，比2015年增加8例，增長率42 %;墜床 /跌倒事件23例，比2015年增加11例，增長率91 %;管路事件13例，比2015年減少9例, 降低40%;意外事件15例，包括：床檔

5、致皮膚挫裂傷、皮膚燙傷、手術(shù)物品不齊全、服藥傷 害、患者走失等；操作處置事件12例，包括靜脈輸液操作4例、導(dǎo)尿操作2例、輸液泵操作 不當(dāng)2例、腎透析操作2例；標(biāo)本采集事件9例，包括用錯(cuò)試管、血標(biāo)本溶血、試管錯(cuò)誤、血 標(biāo)本送檢延誤等。通過綜合評(píng)定，117例醫(yī)療護(hù)理安全不良事件分級(jí)情況，見圖10W級(jí)事件：25例，分別為醫(yī)囑事件、意外事件、護(hù)理操作處置事件等，占 21%川級(jí)事件：87例，分別用藥錯(cuò)誤、管路事件、跌倒事件、標(biāo)本采集事件、非預(yù)期壓瘡等，占75%,是2017年進(jìn)行質(zhì)量控制的重點(diǎn)。U級(jí)事件：5例，為跌倒致口唇清創(chuàng)縫合、跌倒致眼部裂傷、跌倒致牙冠橫折口唇縫合、跌倒致手掌挫裂傷、口服藥自傷搶救各

6、 1例，占4%。其中1例病人自服過量抗抑郁癥藥，入 急診科洗胃、搶救6天，好轉(zhuǎn)出院。（三）藥品不良反應(yīng)及不良事件本年度共上報(bào)藥品反應(yīng) 149 例，占全院不良事件的 48%。包括 54 種藥物，其中以抗生 素居多，分別是氧氟沙星 10 例，表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒 巴坦 8 例，頭孢曲松 8 例，表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、散在丘疹、紅腫、胸悶憋喘；阿奇霉素 8 例，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾 7 例，表現(xiàn)為輸液部位發(fā)紅、疼痛、 惡心嘔吐等；硝酸異山梨酯 16 例，表現(xiàn)為頭疼、頭脹不適；吡拉西坦 7 例，表現(xiàn)為注射部位 疼痛、頭暈、惡心、心慌、皮膚瘙癢等；

7、紅花注射液 5 例，表現(xiàn)為胸悶、氣促、上腹部不適； 鹽酸溴己新 4 例，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、腹痛、小兒哭鬧。其它藥物有硫辛酸、血塞通、二 丁環(huán)磷腺苷鈣、腦蛋白水解物、脂溶性維生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服藥有硝苯地平、 坎地沙坦、氟桂利嗪、通心絡(luò)等，均為一般藥物反應(yīng)。新的藥品不良反應(yīng)有 5 例，包括：靜脈注射還原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸悶等過敏 癥狀 1 例；注射蘭索拉唑致高熱、憋喘 1 例；口服通心絡(luò)膠囊致上腹部撐脹 2例；口服坎地沙 坦致面部腫脹、皮疹 1 例。嚴(yán)重藥品不良反應(yīng) 2 例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、惡心嘔吐、呼吸衰 竭、心臟驟停，過敏性休克 1例；靜脈注射

8、17 種氨基酸致心慌、胸悶、憋喘，過敏反應(yīng) 1例。另有藥品不良事件 3 例，包括中藥房、西藥房各發(fā)錯(cuò)藥 1例，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)改正。發(fā)生 1 例液體加入帕瑞西布藥后，出現(xiàn)絮狀物的事件，藥劑科立即與醫(yī)藥公司取得聯(lián)系，生產(chǎn)廠家 派人來科室了解情況后反饋，分析原因由于藥物性質(zhì)不穩(wěn)定引起，建議帕瑞西布溶于0.9%氯化鈉溶液使用，在使用前后充分沖洗靜脈通路。（四）醫(yī)療器械設(shè)備不良事件本年度共上報(bào) 20 例，其中三類 14 例，包括一次性輸液器調(diào)節(jié)夾關(guān)閉不緊、輸液器漏液 4 例、靜脈留置針針芯不能分離 2 例、輸液泵在輸液暫停時(shí)未報(bào)警 2 例、一體性鼻氧管漏氣 2 例、避光輸液器管道內(nèi)有飛蟲 1 例、一次性

9、注射器內(nèi)有頭發(fā) 1例；二類 6 例，包括動(dòng)脈接入止 血器過敏 2 例、一次性引流袋接頭處漏液 2例、無菌陰道擴(kuò)張器關(guān)節(jié)處斷裂 1 例、氧氣濕化瓶 連接不牢固 1 例。對(duì)醫(yī)療器械設(shè)備存在的質(zhì)量問題， 均已通知供貨商， 更換新產(chǎn)品， 并從國家藥品不良反應(yīng) 監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行可疑醫(yī)療器械不良事件上報(bào)， 及時(shí)送泰安醫(yī)療器械維修站檢修。 一例輸液器管道 內(nèi)有飛蟲事件，引起患者不滿，已聯(lián)系生產(chǎn)廠家，給予溝通、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。三、總結(jié)分析從本年度事件上報(bào)情況看：以藥品不良反應(yīng)、護(hù)理不良事件為主，反應(yīng)出醫(yī)療、護(hù)理安 全、用藥管理方面任重而道遠(yuǎn)，需要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度，不斷改進(jìn)工作流程和方法， 嚴(yán)格控制用藥安全。 醫(yī)

10、生發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)報(bào)告及時(shí)； 護(hù)理人員上報(bào)的不良事件整體質(zhì)量較高， 書寫工整，內(nèi)容項(xiàng)目齊全， 事件原因及事件處理情況分析準(zhǔn)確， 處理得當(dāng)，事件等級(jí)定性準(zhǔn)確； 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、醫(yī)療設(shè)備科接報(bào)后均能在第一時(shí)間了解事件情況，積極協(xié)助事件處 理，最大程度上減少了醫(yī)療糾紛及安全隱患。結(jié)合圖表分析如下：（一）圖 1、2所見， 2016年度共上報(bào)不良事件 312 件，按核定床位 580 張計(jì)算，符合 二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審A款要求。全院臨床、醫(yī)技科室36個(gè)，17個(gè)科室有醫(yī)療安全不良事件報(bào)告， 比 2014年的 24個(gè)科室下降 29%，與 2015年報(bào)告科室相同， 科室報(bào)告數(shù)量最多的 45 例，最少 的3例

11、，與科主任、護(hù)士長認(rèn)真負(fù)責(zé)，科室人員安全意識(shí)較強(qiáng)密切相關(guān)。未上報(bào)不良事件的科室，考慮原因?yàn)椋海?）部分科室醫(yī)療人員對(duì)醫(yī)療安全 （不良）事件的認(rèn)識(shí)存在理解偏差以及對(duì)不良事件的 報(bào)告制度落實(shí)不嚴(yán)格。（2）對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告主動(dòng)性不夠，錯(cuò)誤地認(rèn)為報(bào)告了會(huì)影響個(gè)人、科室形 象，會(huì)受到處罰，擔(dān)心會(huì)引起糾紛。（3）科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控人員監(jiān)督檢查不到位， 科室發(fā)生的不良事件未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。（4）科室培訓(xùn)不到位，對(duì)不良事件報(bào)告流程的認(rèn)知缺乏，新入人員對(duì)上報(bào)流程不熟悉。（二）圖 3、圖 4、圖 5所見，在 312例不良事件中，藥品反應(yīng)及不良事件 149例，占全 院 48%，比 2015 年減少 7 例

12、，上半年上報(bào) 40%，下半年上報(bào) 60%，呈逐漸上升趨勢；護(hù)理不 良事件共上報(bào) 117 例，與 2015 年持平，占 37.3%，全年上報(bào)例數(shù)比較均衡；醫(yī)療不良事件上 報(bào) 26 例，占 8.3%；醫(yī)療器械設(shè)備不良事件 20 例，占 6.3%，二者上報(bào)例數(shù)持續(xù)走低。（三）報(bào)告人員方面，在醫(yī)療安全不良事件中 ，醫(yī)生報(bào)告 7 例，占 27%，其余 19 例由護(hù) 理人員報(bào)告，占 73%；藥品不良反應(yīng)及不良事件中，醫(yī)生上報(bào) 143例，護(hù)理人員上報(bào) 3例；護(hù) 理不良事件、醫(yī)療器械設(shè)備不良事件由護(hù)理人員上報(bào) 100%，無醫(yī)技、后勤科室人員上報(bào)，不 符合常理，希望引起各科室領(lǐng)導(dǎo)重視。（四）圖 6 所見，不良事

13、件發(fā)生場所以住院部病房為主，占 90%，其次是急診病區(qū)、衛(wèi)生 間、腎透析中心、手術(shù)室、門診科室、電梯內(nèi)、病房樓外。（五）本年度上報(bào)的醫(yī)療安全不良事件，科室和相關(guān)職能部門已完成原因分析、處理、不 良事件評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)。 藥品反應(yīng)及器械設(shè)備不良事件已按要求上報(bào)國家食品藥品監(jiān)督局， 并 及時(shí)送檢維修。四、針對(duì)以上存在問題，制定整改措施：1加強(qiáng)醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的培訓(xùn)，充分認(rèn)識(shí)不良事件上報(bào)的意義和重要性，人人掌 握不良事件的相關(guān)知識(shí)， 上報(bào)流程， 提高全院醫(yī)務(wù)人員的識(shí)別及早期處理醫(yī)療隱患的能力。 根 據(jù)二級(jí)甲等評(píng)審要求，鼓勵(lì)科室積極上報(bào)，完成每百張床位20件的指標(biāo)，特別是醫(yī)技、后勤人員，爭取實(shí)現(xiàn)“零

14、突破” 。2樹立良好的為患者服務(wù)思想，嚴(yán)守職業(yè)道德和職業(yè)操守，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者的 各項(xiàng)知情權(quán)，合理、及時(shí)告知，改善服務(wù)態(tài)度，提高責(zé)任心，提高患者滿意度。3加強(qiáng)法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)使醫(yī)護(hù)人員更加明確醫(yī)患雙方的責(zé)任和權(quán) 利，科室形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及優(yōu)良的服務(wù)， 有效的維護(hù)患者的生命健康和安全，使科室整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍。4嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，落實(shí)各級(jí)各類人員職責(zé)，各級(jí)崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療 行為有制度有規(guī)程。5科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)， 重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)， 定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)， 不定時(shí)抽查對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握， 科室對(duì)未

15、掌握標(biāo)準(zhǔn)、 規(guī)范及操作流程的醫(yī)護(hù)人員不要急于排班， 加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨(dú)立操作，引發(fā)不良事件。6學(xué)習(xí)新藥物的藥理知識(shí)，嚴(yán)格掌握各種藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥，掌握抗生素的使用原 則，不濫用抗生素， 用藥過程中注意觀察患者的藥物反應(yīng)， 對(duì)于科室不常用的特殊藥物應(yīng)閱讀 說明書，對(duì)有疑問的醫(yī)囑不可盲目執(zhí)行，必要時(shí)請(qǐng)示科室主任護(hù)士長。7加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備使用的培訓(xùn)，減少錯(cuò)誤操作導(dǎo)致的各種故障。在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù) 操作時(shí)，要有愛傷觀念，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有預(yù)見性，做好預(yù)防的準(zhǔn)備。如跨專業(yè)使用醫(yī)療 設(shè)備，立即請(qǐng)相關(guān)科室?？浦笇?dǎo)操作方法、注意事項(xiàng)及觀察內(nèi)容，組織全科人員學(xué)習(xí)。8醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察病情變

16、化，對(duì)老、幼、昏迷及術(shù)后患者按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病 人應(yīng)用安全約束帶防止墜床， 對(duì)精神異常和有自殺傾向患者應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)， 防止因醫(yī)護(hù)人員 疏忽大意而發(fā)生意外。9認(rèn)真做好術(shù)前討論，對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行充分討論，術(shù)前 與患方充分溝通， 告知手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施， 盡可能減少非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生機(jī)率。 嚴(yán)格執(zhí)行 無菌操作技術(shù)和手術(shù)規(guī)程，不斷提高手術(shù)操作技能，確保手術(shù)成功率。10護(hù)士長加強(qiáng)安全管理， 每月召開安全會(huì)議， 提高護(hù)理人員對(duì)病人安全管理重要性的認(rèn) 識(shí)，將各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、跌倒/ 墜床事件發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生11. 隨著就醫(yī)患者數(shù)量的

17、增加，或某些疾病患病高峰時(shí)段的到來，在床位滿載的情況下， 為了滿足患者的就醫(yī)需求，保證正常的醫(yī)療護(hù)理工作秩序和質(zhì)量，護(hù)理部特制定加床管理制度， 增加房間或加床管理流程，科室監(jiān)督執(zhí)行，以避免因?qū)哟不颊叩墓芾聿簧茖?dǎo)致差錯(cuò)的發(fā)生。12. 加強(qiáng)對(duì)各種醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的監(jiān)管，總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科定期巡查，定期進(jìn)行日常檢查、 維護(hù)保養(yǎng)，及時(shí)更換老化、過期儀器設(shè)備及零部件，保證醫(yī)療安全。醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，雖有一部分原因來自個(gè)人的疏忽或技術(shù)不良，但更大部分原 因來自長期潛在于整個(gè)系統(tǒng)中的失誤，是因?yàn)橄到y(tǒng)、流程、工作環(huán)境的疏失?？霖?zé)個(gè)人并不能 使系統(tǒng)更安全，重要的是防止別人犯類似的錯(cuò)誤。因此，營造開放式的質(zhì)量安全文化，每一位 員工積極參與科室質(zhì)量管理與不良事件的搜集、 報(bào)告，從不良事件中汲取經(jīng)驗(yàn)并不斷改進(jìn)工作 流程，建立不以懲罰為手段的不良事件報(bào)告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。本年度上報(bào)的醫(yī)療安全不良事件，已按制度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，科室管理者及醫(yī)護(hù)人員要充分認(rèn)識(shí)到報(bào)告醫(yī)療不良事 件的積極意義，即通過報(bào)告來掌握錯(cuò)誤發(fā)生的信息， 增加對(duì)錯(cuò)誤的系統(tǒng)識(shí)別能力、風(fēng)險(xiǎn)防御能 力，通過整改來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更大程度地保障病人醫(yī)療安全。2016年2月16日