醫(yī)學(xué)類教學(xué)課件：第七章 臨床常用生物化學(xué)檢測

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1、1第七章第七章 臨床常用生物化學(xué)檢測臨床常用生物化學(xué)檢測2第一節(jié)第一節(jié)血糖及其代謝產(chǎn)物的檢測血糖及其代謝產(chǎn)物的檢測3血糖及其來源與去路血糖及其來源與去路n血糖來源：血糖來源：n食物中糖類的消化吸收食物中糖類的消化吸收n肝糖原的分解肝糖原的分解n非糖物質(zhì)的糖異生非糖物質(zhì)的糖異生n血糖去路：血糖去路：n氧化分解成能量等氧化分解成能量等n合成肝糖原合成肝糖原n轉(zhuǎn)變?yōu)榉翘俏镔|(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)榉翘俏镔|(zhì)n轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌穷惣把苌镛D(zhuǎn)變?yōu)槠渌穷惣把苌镅茄?.96.1mmol/L99mmol/L尿糖尿糖4血糖及其代謝產(chǎn)物的檢測血糖及其代謝產(chǎn)物的檢測n空腹血糖檢測空腹血糖檢測n口服葡萄糖耐量試驗口服葡萄糖耐量試驗n血

2、清胰島素和胰島素釋放試驗血清胰島素和胰島素釋放試驗n血清血清C C肽檢測肽檢測n糖化血紅蛋白檢測糖化血紅蛋白檢測n糖化清蛋白檢測糖化清蛋白檢測5一、空腹血糖檢測一、空腹血糖檢測n血糖主要指血液中的血糖主要指血液中的葡萄糖葡萄糖。n空腹血糖空腹血糖（fasting blood glucose,fasting blood glucose,FBGFBG) )n是診斷糖代謝紊亂的最常用、最重要的指標(biāo)是診斷糖代謝紊亂的最常用、最重要的指標(biāo)n以以空腹血漿葡萄糖空腹血漿葡萄糖（FPGFPG）檢測較為方便，結(jié)果）檢測較為方便，結(jié)果也最可靠。也最可靠。nFBGFBG易受肝功、內(nèi)分泌激素、神經(jīng)因素、抗凝劑易受肝功

3、、內(nèi)分泌激素、神經(jīng)因素、抗凝劑等多種因素的影響等多種因素的影響6（一）參考值（一）參考值n葡萄糖氧化酶法葡萄糖氧化酶法 3.93.96.1 6.1 mmolmmol/L/L7（二）臨床意義（二）臨床意義n診斷糖尿病的主要依據(jù)診斷糖尿病的主要依據(jù)n判斷糖尿病病情和控制程度的主要指標(biāo)判斷糖尿病病情和控制程度的主要指標(biāo)n診斷低血糖癥的主要依據(jù)診斷低血糖癥的主要依據(jù)81.FBG1.FBG增高的臨床意義增高的臨床意義n空腹血糖過高（空腹血糖過高（IFG)IFG):FBG:FBG增高而又未增高而又未達到診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)時。達到診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)時。 FPG 6.1 FPG 6.16.9 6.9 mmolmm

4、ol/L/L 20032003年國際糖尿病專家委員會建議修年國際糖尿病專家委員會建議修 訂為訂為：FPG 5.6 FPG 5.6 6.9 6.9 mmolmmol/L/L91.FBG1.FBG增高的臨床意義增高的臨床意義n高糖血癥高糖血癥： 7.0 mmol/L7.0 mmol/Ln根據(jù)根據(jù)FBGFBG水平將高血糖分為水平將高血糖分為3 3度：度：n輕度增高：輕度增高：7.07.08.4 mmol/L8.4 mmol/Ln中度增高：中度增高：8.48.410.1 mmol/L10.1 mmol/Ln重度增高：重度增高： 10.1 mmol/L10.1 mmol/Ln9mmol/L(9mmol/

5、L(腎糖閾值腎糖閾值) )可出現(xiàn)尿糖?？沙霈F(xiàn)尿糖。10（1 1）FBGFBG生理性增高生理性增高n高糖飲食高糖飲食n劇烈運動劇烈運動n情緒激動情緒激動11（2 2）FBGFBG病理性增高病理性增高n糖尿病糖尿病n內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病 甲亢、垂體前葉功能亢進、皮質(zhì)甲亢、垂體前葉功能亢進、皮質(zhì)醇增多、嗜鉻細(xì)胞瘤醇增多、嗜鉻細(xì)胞瘤n應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài) 顱腦損傷、重癥創(chuàng)傷、燒傷、急性心顱腦損傷、重癥創(chuàng)傷、燒傷、急性心腦血管病腦血管病n藥物影響藥物影響 噻嗪類利尿藥、避孕藥、糖皮質(zhì)激素噻嗪類利尿藥、避孕藥、糖皮質(zhì)激素n肝臟、胰腺疾病肝臟、胰腺疾病 嚴(yán)重肝病、壞死性胰腺炎嚴(yán)重肝病、壞死性胰腺炎n其他其他 高

6、熱、嘔吐、脫水等高熱、嘔吐、脫水等主要次要12垂體功能亢進垂體功能亢進13腎上腺皮質(zhì)功能亢進腎上腺皮質(zhì)功能亢進14甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進152.FBG2.FBG減低的臨床意義減低的臨床意義n血糖減低血糖減低 FBGFBG3.9 mmol/L3.9 mmol/Ln低糖血癥低糖血癥 FBGFBG2.8 mmol/L2.8 mmol/L162.FBG2.FBG減低的臨床意義減低的臨床意義（1 1）生理性減低）生理性減低n饑餓饑餓n長期劇烈運動長期劇烈運動n妊娠期等妊娠期等17（2 2）FBGFBG病理性減低的臨床意義病理性減低的臨床意義n胰島素過多胰島素過多 胰島素及口服降糖藥用量過大、胰島素

7、及口服降糖藥用量過大、胰島細(xì)胞瘤胰島細(xì)胞瘤n胰島素拮抗激素分泌不足胰島素拮抗激素分泌不足 腎上腺激素或腎上腺激素或生長激素缺乏生長激素缺乏n肝糖原貯存缺乏肝糖原貯存缺乏 肝壞死、急性肝炎等肝壞死、急性肝炎等n急性乙醇中毒急性乙醇中毒主要18（2 2）FBGFBG病理性減低的臨床意義病理性減低的臨床意義n先天性糖原代謝酶缺乏先天性糖原代謝酶缺乏 糖原累積病糖原累積病n消耗性疾病消耗性疾病 嚴(yán)重營養(yǎng)不良嚴(yán)重營養(yǎng)不良n非降糖藥物影響非降糖藥物影響 磺胺藥、水楊酸、消炎痛等磺胺藥、水楊酸、消炎痛等n特發(fā)性低血糖癥特發(fā)性低血糖癥次要19二、口服葡萄糖耐量試驗二、口服葡萄糖耐量試驗n口服葡萄糖耐量試驗口服

8、葡萄糖耐量試驗（oraloral glucose tolerance test,glucose tolerance test,OGTTOGTT) )最常用于最常用于n空腹血糖高于正常又未達診斷標(biāo)準(zhǔn)者空腹血糖高于正常又未達診斷標(biāo)準(zhǔn)者。20二、口服葡萄糖耐量試驗二、口服葡萄糖耐量試驗n耐糖現(xiàn)象耐糖現(xiàn)象 n正常人口服一定量葡萄糖后，暫時升高的血糖刺激正常人口服一定量葡萄糖后，暫時升高的血糖刺激了胰島素的分泌增加，使血糖在短時間內(nèi)降至空腹了胰島素的分泌增加，使血糖在短時間內(nèi)降至空腹水平。水平。n糖耐量異?；蛱悄土繙p低糖耐量異常或糖耐量減低n當(dāng)糖代謝紊亂時，服糖后血糖急劇升高，經(jīng)久不能當(dāng)糖代謝紊亂時，服

9、糖后血糖急劇升高，經(jīng)久不能恢復(fù)正常水平；或血糖升高雖不明顯，在短期內(nèi)不恢復(fù)正常水平；或血糖升高雖不明顯，在短期內(nèi)不能降至原來水平。能降至原來水平。21OGTTOGTT測定方法測定方法n75g75g葡萄糖葡萄糖n兒童按兒童按1.75g/kg1.75g/kg；但不大于；但不大于75g75g。 nGDM(GDM(妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病) )時，用時，用100g100g葡萄糖做葡萄糖做OGTT OGTT n測定測定FPGFPG、服糖后、服糖后0.50.5、1 1、2 2、3hPG3hPG。22OGTTOGTT的適應(yīng)證的適應(yīng)證n無糖尿病癥狀，隨機血糖或無糖尿病癥狀，隨機血糖或FBGFBG異常、一過異常

10、、一過性或持續(xù)性糖尿者性或持續(xù)性糖尿者n無糖尿病癥狀，但有明顯的糖尿病家族史無糖尿病癥狀，但有明顯的糖尿病家族史n有糖尿病癥狀，但有糖尿病癥狀，但FBGFBG未達到診斷標(biāo)準(zhǔn)未達到診斷標(biāo)準(zhǔn)n妊娠期、甲亢、肝臟疾病時出現(xiàn)糖尿者妊娠期、甲亢、肝臟疾病時出現(xiàn)糖尿者n巨大胎兒分娩史巨大胎兒分娩史n原因不明的腎臟或視網(wǎng)膜病變原因不明的腎臟或視網(wǎng)膜病變23“三三 多多 一一 少少”n多飲（多飲（ Polydipsia Polydipsia ）n多尿（多尿（Polyuria Polyuria ）n多食多食 （ PolyphagiaPolyphagia）n體重減輕（體重減輕（ Weight lossWeight

11、 loss）n1 1型型“三多一少三多一少”癥狀通常較明顯癥狀通常較明顯n2 2型約有型約有1/31/31/2“1/2“三多一少三多一少”癥狀不典型癥狀不典型2492526糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率 n20102010年，據(jù)美國糖尿病協(xié)會年，據(jù)美國糖尿病協(xié)會(ADA)(ADA)統(tǒng)計數(shù)據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，顯示，3 3年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率在的幾率在46%46%以上；以上；5 5年以上的糖尿病患者，年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率在出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率在61%61%以上；以上；1010年以上的年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高達糖尿病患者，出現(xiàn)

12、并發(fā)癥的幾率高達98%98%。 27 28（一）（一）OGTTOGTT的參考值的參考值nFPGFPG：3.93.96.1 mmol/L6.1 mmol/Ln服糖后服糖后n0.50.51h1h PG PG 達高峰，多在達高峰，多在 7.87.89.0mmol/L, 9.0mmol/L, n峰值峰值 11.1 mmol/L11.1 mmol/Ln2hPG 2hPG 7.8 mmol/L7.8 mmol/Ln3hPG 3hPG 恢復(fù)至空腹水平恢復(fù)至空腹水平n各檢測時間點的尿糖均為陰性各檢測時間點的尿糖均為陰性29（二）（二）OGTTOGTT的臨床意義的臨床意義n是葡萄糖負(fù)荷試驗，以了解機體對葡萄糖代

13、謝是葡萄糖負(fù)荷試驗，以了解機體對葡萄糖代謝的調(diào)節(jié)能力，是糖尿病和低糖血癥的重要診斷的調(diào)節(jié)能力，是糖尿病和低糖血癥的重要診斷性試驗。性試驗。n診斷糖尿病診斷糖尿病n判斷糖耐量異常（判斷糖耐量異常（IGT)IGT)n鑒別尿糖和低糖血癥鑒別尿糖和低糖血癥n用于胰島素和用于胰島素和C C肽釋放試驗肽釋放試驗301.1.診斷糖尿病診斷糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1 1）癥狀）癥狀+ +空腹血漿葡萄糖（空腹血漿葡萄糖（FPGFPG）7.0mmol/L7.0mmol/L或或 （2 2）OGTTOGTT h PGh PG11.1mmol/L11.1mmol/L或或（3 3）癥狀）癥狀+ +任意時間血漿葡萄糖水平（

14、隨機血糖）任意時間血漿葡萄糖水平（隨機血糖） 11.1mmol/L11.1mmol/L，且尿糖陽性，且尿糖陽性O(shè)GTTOGTT的臨床意義的臨床意義癥狀不典型時，需另一天重復(fù)檢測確診癥狀不典型時，需另一天重復(fù)檢測確診如復(fù)測結(jié)果未達診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)定期復(fù)查。如復(fù)測結(jié)果未達診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)定期復(fù)查。注意311.1.診斷糖尿病診斷糖尿病n20102010年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)n1 1糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1cA1c6.5%6.5%。 n2 2空腹血糖空腹血糖FPG7.0 mmol/LFPG7.0 mmol/L。n3 3OGTTOGTT時時2hPG11.1 mmol/L2hPG11.1 m

15、mol/L。 n4 4在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖血糖11.1 mmol/l11.1 mmol/l。 n在無明確高血糖時，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實標(biāo)準(zhǔn)在無明確高血糖時，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實標(biāo)準(zhǔn)1 13 3。 nn跟過去的標(biāo)準(zhǔn)比，這里面增加了跟過去的標(biāo)準(zhǔn)比，這里面增加了【糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白】的標(biāo)準(zhǔn)，弱化了的標(biāo)準(zhǔn)，弱化了【糖尿病癥狀糖尿病癥狀】的標(biāo)準(zhǔn)，使更多的糖尿病人得到了更早期的診斷。的標(biāo)準(zhǔn)，使更多的糖尿病人得到了更早期的診斷。從而得以早期的治療。預(yù)計在從而得以早期的治療。預(yù)計在5 5年后會加入年后會加入【C C肽分泌試驗肽分

16、泌試驗】的標(biāo)準(zhǔn)，的標(biāo)準(zhǔn)，將會有更多的人得到早期診斷和早期治療。將會有更多的人得到早期診斷和早期治療。 32診斷時需注意診斷時需注意n靜脈血漿、靜脈全血，靜脈血清、毛細(xì)血管血的血糖測靜脈血漿、靜脈全血，靜脈血清、毛細(xì)血管血的血糖測定值結(jié)果有異定值結(jié)果有異n檢測方法不同結(jié)果有異檢測方法不同結(jié)果有異n同一標(biāo)本放置不同時間，測定值亦不一致。同一標(biāo)本放置不同時間，測定值亦不一致。n空腹空腹是指是指8 8小時小時內(nèi)無任何熱量攝入內(nèi)無任何熱量攝入n任意時間任意時間是指一天當(dāng)中的任何時間，無論上一次進餐是指一天當(dāng)中的任何時間，無論上一次進餐的時間及食物攝入量。的時間及食物攝入量。332.2.判斷判斷IGTIG

17、TnFPGFPG7.0 mmol/L7.0 mmol/Ln7.8 mmol/L7.8 mmol/L2hPG2hPG11.1 mmol/L11.1 mmol/Ln峰值時間延長至峰值時間延長至1h1h后，恢復(fù)正常時間延后，恢復(fù)正常時間延長至長至2-3h2-3h后后 n同時伴有尿糖陽性為同時伴有尿糖陽性為糖耐量減低（糖耐量減低（IGTIGT）n糖尿病前期糖尿病前期n1/31/3能恢復(fù)正常，能恢復(fù)正常，1/31/3仍為仍為IGTIGT，1/31/3轉(zhuǎn)為糖尿病轉(zhuǎn)為糖尿病OGTTOGTT的臨床意義的臨床意義34 FBG P2hBG 糖尿病糖尿病 7.0 11.1糖耐量減低（糖耐量減低（IGT） 7.0 7

18、. 8 11.1空腹血糖受損（空腹血糖受損（IFG） 6.16 . 9 7. 8 血糖單位為：血糖單位為：mmol/Lmmol/L353.3.平坦型糖耐量曲線平坦型糖耐量曲線nFPGFPG低，服糖后低，服糖后PGPG無明顯上升，無明顯上升，2hPG2hPG亦低亦低n見于見于胰島素增多及升糖激素缺乏胰島素增多及升糖激素缺乏 胰島胰島B B細(xì)胞瘤細(xì)胞瘤 腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥 腺垂體功能減退癥腺垂體功能減退癥 胃排空延遲、小腸吸收不良胃排空延遲、小腸吸收不良OGTTOGTT的臨床意義的臨床意義36OGTTOGTT的臨床意義的臨床意義 4. 4.儲存延遲型糖耐量曲線（儲存延遲型糖耐

19、量曲線（了解了解）n服糖后服糖后PGPG急劇上升，高峰提前，峰值急劇上升，高峰提前，峰值11.1 11.1 mmol/Lmmol/L，2hPG2hPGFPGFPG水平水平n胃切除、嚴(yán)重肝病胃切除、嚴(yán)重肝病n胃切除后胃腸道迅速吸收葡萄糖或肝臟不能迅胃切除后胃腸道迅速吸收葡萄糖或肝臟不能迅速攝取或處理葡萄糖而使血糖急劇增高，胰島速攝取或處理葡萄糖而使血糖急劇增高，胰島素反應(yīng)性分泌增高，使肝外組織葡萄糖利用增素反應(yīng)性分泌增高，使肝外組織葡萄糖利用增多，致多，致2hPG2hPG明顯降低明顯降低37OGTTOGTT的臨床意義的臨床意義5.5.鑒別低血糖鑒別低血糖（了解了解）n功能性低血糖功能性低血糖nF

20、PGFPG、服糖后高峰時間及峰值正常、服糖后高峰時間及峰值正常n2 23h3h出現(xiàn)低血糖出現(xiàn)低血糖n見于特發(fā)性低血糖癥見于特發(fā)性低血糖癥n肝源性低血糖肝源性低血糖nFPGFPG降低降低n服糖后高峰提前，峰值高于正常，服糖后高峰提前，峰值高于正常，2hPG2hPG仍高，仍高，且尿糖陽性且尿糖陽性n見于嚴(yán)重肝損害、病毒性肝炎見于嚴(yán)重肝損害、病毒性肝炎38三、血清胰島素和胰島素釋放試驗三、血清胰島素和胰島素釋放試驗n胰島素由胰島胰島素由胰島細(xì)胞分泌的、具有促進合成代謝、調(diào)節(jié)細(xì)胞分泌的、具有促進合成代謝、調(diào)節(jié)血糖作用的主要激素。血糖作用的主要激素。n受血糖濃度的調(diào)控，血糖升高時刺激胰島素分泌。受血糖濃

21、度的調(diào)控，血糖升高時刺激胰島素分泌。n糖尿病時，因胰島素分泌不足（胰島糖尿病時，因胰島素分泌不足（胰島B B細(xì)胞功能障礙）細(xì)胞功能障礙）或胰島素抵抗（胰島素生物學(xué)效應(yīng)不足），致血糖升高?；蛞葝u素抵抗（胰島素生物學(xué)效應(yīng)不足），致血糖升高。n胰島素釋放試驗胰島素釋放試驗：測定胰島：測定胰島B B細(xì)胞基礎(chǔ)功能和儲備功能。細(xì)胞基礎(chǔ)功能和儲備功能。n方法同方法同OGTTOGTT：測：測5 5點血清胰島素濃度點血清胰島素濃度（空腹、（空腹、0.5h0.5h、1h1h、2h2h、3h3h）39（一）參考值（一）參考值n胰島素胰島素n空腹：空腹：101020mU/L20mU/Ln釋放試驗釋放試驗n胰島素高峰在

22、胰島素高峰在0.50.51h1hn峰值為空腹的峰值為空腹的5 51010倍倍n2h2h30mU/L30mU/Ln3h3h后達空腹水平后達空腹水平40（二）臨床意義（二）臨床意義n糖尿病的分型糖尿病的分型n低血糖的診斷低血糖的診斷1.1.糖尿病糖尿病 nT1DMT1DM 空腹胰島素明顯減低空腹胰島素明顯減低 服糖后釋放曲線低平服糖后釋放曲線低平nT2DMT2DM 空腹胰島素可正常、稍低或稍高空腹胰島素可正常、稍低或稍高 服糖后胰島素呈延遲釋放服糖后胰島素呈延遲釋放41（二）臨床意義（二）臨床意義2.2. 胰島胰島B B細(xì)胞瘤或高胰島素血癥細(xì)胞瘤或高胰島素血癥nPGPG降低，胰島素呈高水平曲線降低

23、，胰島素呈高水平曲線3.3.其他其他n肝、腎功衰竭時胰島素肝、腎功衰竭時胰島素增高（代謝影響）增高（代謝影響）n肥胖、垂體功能亢進胰島素肥胖、垂體功能亢進胰島素增高增高，血糖升高，血糖升高 （胰島素抵抗）（胰島素抵抗）n腺垂體及腎上腺皮質(zhì)功能低下時胰島素、血糖均腺垂體及腎上腺皮質(zhì)功能低下時胰島素、血糖均降低降低42四、血清四、血清C C肽檢測肽檢測nC C肽是胰島素原在蛋白水解酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)殡氖且葝u素原在蛋白水解酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素的過程中，釋放出的一個由胰島素的過程中，釋放出的一個由3131個氨基個氨基酸組成的片斷，是與胰島素等分子的肽類物。酸組成的片斷，是與胰島素等分子的肽類物。n生成

24、量不受外源性胰島素的影響生成量不受外源性胰島素的影響n檢測空腹檢測空腹C C肽水平及肽水平及C C肽釋放試驗?zāi)芨玫卦u肽釋放試驗?zāi)芨玫卦u價胰島價胰島B B細(xì)胞的分泌功能和儲備功能細(xì)胞的分泌功能和儲備功能。43血清血清C C肽檢測肽檢測nC C肽是胰島肽是胰島細(xì)胞的分泌產(chǎn)物，它與胰島素有一細(xì)胞的分泌產(chǎn)物，它與胰島素有一個共同的前體個共同的前體胰島素原。一個分子的胰島素胰島素原。一個分子的胰島素原在特殊的作用下，裂解成一個分子的胰島素原在特殊的作用下，裂解成一個分子的胰島素和一個分子的和一個分子的C C肽，因此在理論上肽，因此在理論上C C肽和胰島素肽和胰島素是等同分泌的，血中游離的是等同分泌的

25、，血中游離的C C肽生理功能尚不很肽生理功能尚不很清楚，但清楚，但C C肽不被肝臟破壞，半衰期較胰島素明肽不被肝臟破壞，半衰期較胰島素明顯為長，故測定顯為長，故測定C C肽水平更能反應(yīng)肽水平更能反應(yīng)細(xì)胞合成與細(xì)胞合成與釋放胰島素功能。釋放胰島素功能。 44血清血清C C肽檢測肽檢測n對已經(jīng)用胰島素治療的病人，體內(nèi)產(chǎn)生的胰島素對已經(jīng)用胰島素治療的病人，體內(nèi)產(chǎn)生的胰島素抗體可干擾胰島素測定；同時現(xiàn)在采用的放免法抗體可干擾胰島素測定；同時現(xiàn)在采用的放免法測定胰島素，也分辨不出是內(nèi)生的還是外源性胰測定胰島素，也分辨不出是內(nèi)生的還是外源性胰島素，給了解島素，給了解細(xì)胞的功能帶來困難，而細(xì)胞的功能帶來困難

26、，而C C肽與肽與胰島素之間有相當(dāng)穩(wěn)定的比例關(guān)系，且不受胰島胰島素之間有相當(dāng)穩(wěn)定的比例關(guān)系，且不受胰島素抗體的干擾，注射的外源性胰島素又不含素抗體的干擾，注射的外源性胰島素又不含C C肽，肽，所以測定血中所以測定血中C C肽水平，可以反應(yīng)內(nèi)生胰島素的肽水平，可以反應(yīng)內(nèi)生胰島素的水平，即可了解水平，即可了解細(xì)胞的功能。細(xì)胞的功能。 45（一）參考值（一）參考值C C肽：肽：空腹：空腹：0.30.31.3nmol/L1.3nmol/L，釋放試驗釋放試驗n高峰在高峰在0.50.51h1hn峰值為空腹的峰值為空腹的5 56 6倍倍46（二）（二） C C肽檢測臨床意義肽檢測臨床意義n糖尿病的分型診斷（

27、意義與血清胰島素糖尿病的分型診斷（意義與血清胰島素一樣）一樣）n且且C C肽可真實反映實際胰島素水平，肽可真實反映實際胰島素水平，可指導(dǎo)臨床胰島素用量的調(diào)整?？芍笇?dǎo)臨床胰島素用量的調(diào)整。47（二）（二） C C肽檢測臨床意義肽檢測臨床意義n1.C1.C肽水平增高：肽水平增高：n胰島胰島B B細(xì)胞瘤時空腹細(xì)胞瘤時空腹C C肽增高、肽增高、C C肽釋放試驗呈高水平曲肽釋放試驗呈高水平曲線。肝硬化時血清線。肝硬化時血清C C肽增高，但肽增高，但C C肽肽胰島素比值降低。胰島素比值降低。n2.C2.C肽水平降低：肽水平降低：n空腹空腹C C肽降低見于糖尿病肽降低見于糖尿病n C C肽釋放試驗：服糖后肽

28、釋放試驗：服糖后1h1h血清血清C C肽水平降低，提示胰島肽水平降低，提示胰島B B細(xì)胞儲備功能不足。釋放曲線低平提示細(xì)胞儲備功能不足。釋放曲線低平提示l l型糖尿??；釋型糖尿病；釋放延遲或呈低水平見于放延遲或呈低水平見于2 2型糖尿病。型糖尿病。n外源性高胰島素血癥外源性高胰島素血癥: :如胰島素用量過多時如胰島素用量過多時,C,C肽水平不肽水平不升高，而胰島素增高。升高，而胰島素增高。48五、糖化血紅蛋白五、糖化血紅蛋白n糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（GHbGHb）是在紅細(xì)胞生存期間血紅蛋白（）是在紅細(xì)胞生存期間血紅蛋白（HbA)HbA)與己糖（主要是葡萄糖與己糖（主要是葡萄糖) )緩慢、連

29、續(xù)的非酶促反應(yīng)形成的緩慢、連續(xù)的非酶促反應(yīng)形成的化合物。水平取決于血糖水平、高血糖持續(xù)的時間。化合物。水平取決于血糖水平、高血糖持續(xù)的時間。n生成量與生成量與血糖濃度呈正相關(guān)。血糖濃度呈正相關(guān)。n由于糖化過程緩慢，一旦生成不再解離，為不可逆反應(yīng)。由于糖化過程緩慢，一旦生成不再解離，為不可逆反應(yīng)。 且不受血糖暫時性升高的影響。因此對高血糖，尤其是血且不受血糖暫時性升高的影響。因此對高血糖，尤其是血糖和尿糖糖和尿糖波動較大波動較大時有特殊診斷價值。時有特殊診斷價值。n可反映可反映2 23 3個月個月的血糖平均水平。的血糖平均水平。n分為分為HbA1a(HbA1a(與磷酰葡萄糖結(jié)合），與磷酰葡萄糖結(jié)

30、合），HbA1b (HbA1b (與果糖結(jié)合），與果糖結(jié)合），HbA1c (HbA1c (與葡萄糖結(jié)合），與葡萄糖結(jié)合），以以HbA1cHbA1c為主為主，占，占60608080，一，一般多檢測其。般多檢測其。nGHbGHb檢測的指征：糖尿病碳水化合物代謝長期回顧性監(jiān)測檢測的指征：糖尿病碳水化合物代謝長期回顧性監(jiān)測49（一）參考值（一）參考值nHbA1c HbA1c 4 46 6 nHbA1 HbA1 5 58 850（二）臨床意義（二）臨床意義n評價糖尿病控制程度的重要指標(biāo)評價糖尿病控制程度的重要指標(biāo) 增高提示近增高提示近2-32-3個月的糖尿病控制不良，可作為長期控制的良好觀察指標(biāo)個月的糖

31、尿病控制不良，可作為長期控制的良好觀察指標(biāo)n篩檢糖尿病篩檢糖尿病n預(yù)測血管并發(fā)癥預(yù)測血管并發(fā)癥n鑒別高血糖鑒別高血糖 糖尿病高血糖：高糖尿病高血糖：高 應(yīng)激性高血糖：正常應(yīng)激性高血糖：正常51六、糖化清蛋白檢測六、糖化清蛋白檢測n糖化清蛋白（糖化清蛋白（GAGA）是人體葡萄糖與清蛋白發(fā)生非酶促反應(yīng)）是人體葡萄糖與清蛋白發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物。的產(chǎn)物。n由于清蛋白的半衰期為由于清蛋白的半衰期為17-1917-19天，所以天，所以GAGA可以反應(yīng)糖尿病可以反應(yīng)糖尿病患者測定前患者測定前2-32-3周周血糖的平均水平。血糖的平均水平。n臨床用糖化清蛋白與清蛋白的百分比來表示臨床用糖化清蛋白與清蛋白的百

32、分比來表示GAGA水平，因此水平，因此GAGA較糖化血清蛋白更精確。較糖化血清蛋白更精確。52（一）參考值（一）參考值n10.8%10.8% 17.1%17.1%53（二）臨床意義（二）臨床意義n評價短期糖代謝控制情況評價短期糖代謝控制情況n糖尿病患者患者治療方案調(diào)整后的療效評價糖尿病患者患者治療方案調(diào)整后的療效評價n輔助鑒別應(yīng)激性高血糖輔助鑒別應(yīng)激性高血糖n客觀評價糖代謝紊亂發(fā)生時間及嚴(yán)重程度客觀評價糖代謝紊亂發(fā)生時間及嚴(yán)重程度n篩檢糖尿病篩檢糖尿病54第二節(jié)第二節(jié)血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測55心、腦血管疾病的危險因素心、腦血管疾病的危險因素n吸煙吸煙n總膽固醇總膽固醇n高血壓

33、高血壓n糖尿病糖尿病n高胰島素血癥高胰島素血癥n凝血機制異常凝血機制異常n微量白蛋白尿微量白蛋白尿n多種脂質(zhì)參數(shù)異常多種脂質(zhì)參數(shù)異常n中心性肥胖中心性肥胖n國際多項大規(guī)模研究結(jié)果國際多項大規(guī)模研究結(jié)果56一、血清脂質(zhì)檢測一、血清脂質(zhì)檢測n膽固醇膽固醇n三酰甘油（甘油三酯）三酰甘油（甘油三酯）n均為動脈粥樣硬化的獨立的危險因素均為動脈粥樣硬化的獨立的危險因素n空腹空腹1212小時后采血檢測小時后采血檢測57血清脂質(zhì)檢測的意義血清脂質(zhì)檢測的意義n診斷脂質(zhì)代謝紊亂及有關(guān)疾病診斷脂質(zhì)代謝紊亂及有關(guān)疾病n協(xié)助診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化、腎病綜合征、協(xié)助診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化、腎病綜合征、肝硬化及吸收不良綜合

34、征肝硬化及吸收不良綜合征。58（一）血清總膽固醇測定（一）血清總膽固醇測定n膽固醇（膽固醇（CHOCHO）是脂質(zhì)的組成成分之一。血清）是脂質(zhì)的組成成分之一。血清總膽固醇（總膽固醇（total cholesterol, total cholesterol, TCTC）是膽固）是膽固醇酯和游離膽固醇的總稱。醇酯和游離膽固醇的總稱。n僅有僅有10%10%20%20%是直接從食物中攝取是直接從食物中攝取n其他主要由肝臟和腎上腺等合成。其他主要由肝臟和腎上腺等合成。n膽固醇是合成膽汁酸、腎上腺皮質(zhì)激素、性激膽固醇是合成膽汁酸、腎上腺皮質(zhì)激素、性激素及維生素素及維生素D D的重要原料的重要原料n也是構(gòu)成細(xì)

35、胞膜主要成分之一。也是構(gòu)成細(xì)胞膜主要成分之一。59（一）血清總膽固醇測定（一）血清總膽固醇測定n血清總膽固醇（血清總膽固醇（total cholesterol, total cholesterol, TCTC）其相關(guān)因素有：其相關(guān)因素有：n性別、年齡、遺傳、飲食、生活習(xí)慣、精神性別、年齡、遺傳、飲食、生活習(xí)慣、精神因素、工作性質(zhì)、運動及吸煙等因素、工作性質(zhì)、運動及吸煙等。nCHOCHO檢測的適應(yīng)證：檢測的適應(yīng)證： 早期識別動脈粥樣硬化的危險性早期識別動脈粥樣硬化的危險性 使用降脂藥物治療后的監(jiān)測。使用降脂藥物治療后的監(jiān)測。601.TC1.TC參考值參考值n統(tǒng)一參考值難以界定。統(tǒng)一參考值難以界定

36、。n合適水平：合適水平：5.20mmol/L5.20mmol/Ln邊緣水平：邊緣水平： 5.235.235.69mmol/L5.69mmol/Ln升高：升高： 5.72mmol/L5.72mmol/L612.TC2.TC異常的臨床意義異常的臨床意義增高增高n各種高脂蛋白血癥各種高脂蛋白血癥n甲狀腺功能減低甲狀腺功能減低n糖尿病糖尿病n阻塞性黃疸阻塞性黃疸 （主要是游離膽固醇升高主要是游離膽固醇升高) ) n腎病綜合征腎病綜合征n吸煙、飲酒吸煙、飲酒n長期高脂飲食長期高脂飲食n藥物：糖皮質(zhì)激素、藥物：糖皮質(zhì)激素、ASPASP、口服避孕藥等、口服避孕藥等降低降低n嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝?。ê铣蓤鏊茐模?/p>

37、合成場所破壞） 肝硬化、急性肝壞死肝硬化、急性肝壞死n甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進（高代謝（高代謝狀態(tài)，狀態(tài)，TCTC分解加速）分解加速）n貧血貧血（骨髓合成（骨髓合成TCTC能力下降）能力下降）n營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良n藥物：藥物： 雌激素、甲狀腺激素雌激素、甲狀腺激素6263（二）血清三酰甘油測定（二）血清三酰甘油測定n血清三酰甘油血清三酰甘油 (TG)(TG)又稱中性脂肪。又稱中性脂肪。n是機體恒定的供能來源是機體恒定的供能來源。n高脂、高糖、高熱量進食后外源性高脂、高糖、高熱量進食后外源性TGTG可明顯可明顯升高，并可形成乳糜樣脂血，故檢測前需升高，并可形成乳糜樣脂血，故檢測前需注注意飲食意

38、飲食。641.TG1.TG參考值參考值n0.56-1.70mmol/L0.56-1.70mmol/L652.TG2.TG異常的臨床意義異常的臨床意義升高升高n冠心病冠心病n腎病綜合征腎病綜合征n甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退n糖尿病糖尿病 n肥胖癥肥胖癥n膽道梗阻膽道梗阻n高脂飲食高脂飲食 降低降低n先天性低先天性低-脂蛋白血癥脂蛋白血癥n甲亢甲亢n營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良n腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺皮質(zhì)功能減退癥n嚴(yán)重的肝臟疾病嚴(yán)重的肝臟疾病66二、血清脂蛋白檢測二、血清脂蛋白檢測n脂蛋白是血脂在血液中存在、轉(zhuǎn)運及脂蛋白是血脂在血液中存在、轉(zhuǎn)運及代謝的形式。代謝的形式。n根據(jù)密度不同可分為：根據(jù)密度不

39、同可分為：n乳糜微粒乳糜微粒n極低密度脂蛋白極低密度脂蛋白（VLDLVLDL）n低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）n高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）n中間密度脂蛋白中間密度脂蛋白（IDLIDL）67HDL與冠心病呈負(fù)相關(guān)與冠心病呈負(fù)相關(guān)LDL與冠心病呈正相關(guān)與冠心病呈正相關(guān)意義意義68（一）乳糜微粒（一）乳糜微粒（CMCM）測定）測定n是最大的脂蛋白，主要功能是運輸外是最大的脂蛋白，主要功能是運輸外源性三酰甘油。源性三酰甘油。n正?？崭拐？崭?2h12h后不應(yīng)該有后不應(yīng)該有CMCM。 69（二）高密度脂蛋白（二）高密度脂蛋白(HDL)(HDL)測定測定nHDLHDL可將膽固

40、醇從肝外組織轉(zhuǎn)運至肝臟進行分解可將膽固醇從肝外組織轉(zhuǎn)運至肝臟進行分解代謝，并以膽汁形式排出體外。代謝，并以膽汁形式排出體外。n阻止游離膽固醇（阻止游離膽固醇（FCFC）在動脈壁和其它組織中）在動脈壁和其它組織中積聚。積聚。n因此稱之為抗動脈粥樣硬化的因此稱之為抗動脈粥樣硬化的保護因子保護因子。n目前認(rèn)為目前認(rèn)為HDL-CHDL-C與心血管疾病的發(fā)病率及病變程與心血管疾病的發(fā)病率及病變程度呈度呈負(fù)相關(guān)負(fù)相關(guān)。對防止動脈粥樣硬化、預(yù)防冠心。對防止動脈粥樣硬化、預(yù)防冠心病的發(fā)生有重要作用。病的發(fā)生有重要作用。701.HDL測定參考值參考值n參考值參考值 1.031.032.07mmol/L 2.07

41、mmol/L n合適水平合適水平1.04mmol/L1.04mmol/L n減低減低0.91mmol/L 0.91mmol/L 712.HDL2.HDL的臨床意義的臨床意義增高增高n絕經(jīng)期前女性絕經(jīng)期前女性n慢性肝炎慢性肝炎n原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化降低降低n動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化n糖尿病糖尿病n腎病綜合征腎病綜合征n慢性腎衰慢性腎衰n藥物：雄激素、藥物：雄激素、-受受體阻滯劑和孕酮等體阻滯劑和孕酮等72（三）低密度脂蛋白（三）低密度脂蛋白（LDLLDL）測定）測定nLDLLDL導(dǎo)致大量導(dǎo)致大量CHOCHO沉積，促使動脈壁形成動脈沉積，促使動脈壁形成動脈粥樣硬化斑塊，為致動脈粥樣

42、硬化的因子。粥樣硬化斑塊，為致動脈粥樣硬化的因子。n臨床上以臨床上以LDLLDL膽固醇（膽固醇（LDL-CLDL-C）的含量來反映）的含量來反映LDLLDL水平。水平。n1.1.參考值參考值 合適水平合適水平: :3.12mmol3.12mmolL L 邊緣水平：邊緣水平：3.153.153.16mmol/L3.16mmol/L 升高：升高：33. .64mmol64mmolL L n2.2.臨床意義：同臨床意義：同TCTC、TGTG73（四）脂蛋白（四）脂蛋白（a a）測定）測定n脂蛋白（脂蛋白（a a） LPLP（a a）的結(jié)構(gòu)與）的結(jié)構(gòu)與LDLLDL相似，可攜帶大量相似，可攜帶大量CHO

43、CHO，有促進動脈粥樣硬化作用。，有促進動脈粥樣硬化作用。nLPLP（a a）可抑制纖維蛋白降解，促進血栓形成。）可抑制纖維蛋白降解，促進血栓形成。nLPLP（a a）是動脈粥樣硬化和血栓形成的重要獨）是動脈粥樣硬化和血栓形成的重要獨立危險因子。立危險因子。n1.1.參考值參考值 0-3000-300 mgmgL Ln2.2.臨床意義：臨床意義：作為動脈粥樣硬化的獨立危險因子作為動脈粥樣硬化的獨立危險因子n 增高還可見于增高還可見于1 1型糖尿病、腎病、炎癥等型糖尿病、腎病、炎癥等74三、血清載脂蛋白檢測三、血清載脂蛋白檢測n載脂蛋白（載脂蛋白（apoapo）是脂蛋白中的蛋白部分）是脂蛋白中的

44、蛋白部分napoAapoA是是HDLHDL的主要結(jié)構(gòu)蛋白的主要結(jié)構(gòu)蛋白napoAapoA較較HDLHDL更精確，是診斷冠心病的較靈敏指標(biāo)更精確，是診斷冠心病的較靈敏指標(biāo)napoBapoB是是LDLLDL中含量最多的蛋白質(zhì)中含量最多的蛋白質(zhì)napoBapoB是冠心病的危險因素是冠心病的危險因素napoA/apoBapoA/apoB可代替可代替HDL/LDLHDL/LDL作為判斷動脈粥樣硬化作為判斷動脈粥樣硬化的指標(biāo)的指標(biāo)napoA/apoBapoA/apoB1 1對診斷冠心病危險性更有價值對診斷冠心病危險性更有價值75第三節(jié)第三節(jié)血清電解質(zhì)檢測血清電解質(zhì)檢測76血清電解質(zhì)檢測血清電解質(zhì)檢測n血清

45、陽離子血清陽離子 鉀、鈉鉀、鈉、鈣、鈣n血清陰離子血清陰離子 氯氯、磷、磷 77n來源：食物來源：食物n去路：腎臟占去路：腎臟占90%90%nNaNa+ +：多吃多排，少吃少排，：多吃多排，少吃少排，不吃不排不吃不排nK K+ +： 多吃多排，少吃少排，多吃多排，少吃少排，不吃也排不吃也排78一、血清電解質(zhì)參考值一、血清電解質(zhì)參考值n血血鉀鉀 3.53.55.5 mmol/L5.5 mmol/Ln血血鈉鈉 135135145 mmol/L145 mmol/Ln血血氯氯 9595 105 mmol/L105 mmol/L79二、血清電解質(zhì)測定二、血清電解質(zhì)測定n（一）血鉀測定（一）血鉀測定n鉀離

46、子是維持細(xì)胞生理活動的主要陽離子鉀離子是維持細(xì)胞生理活動的主要陽離子n是保持機體正常滲透壓及酸堿平衡、參與糖、是保持機體正常滲透壓及酸堿平衡、參與糖、蛋白質(zhì)代謝，保持神經(jīng)肌肉正常功能所必需的。蛋白質(zhì)代謝，保持神經(jīng)肌肉正常功能所必需的。n98%98%的鉀離子分布于細(xì)胞內(nèi)液的鉀離子分布于細(xì)胞內(nèi)液n少量存在于細(xì)胞外液少量存在于細(xì)胞外液n血鉀實際反映了細(xì)胞外液鉀離子的濃度變化。血鉀實際反映了細(xì)胞外液鉀離子的濃度變化。80 體體 內(nèi)內(nèi) 鉀鉀98%組織細(xì)胞組織細(xì)胞(150mmol/L)(150mmol/L)2%細(xì)細(xì) 胞胞 外外 血血 漿漿 鉀鉀(3.5-5.5mmol/L)(3.5-5.5mmol/L)紅

47、細(xì)胞紅細(xì)胞(105mmol/L)(105mmol/L)8182血鉀檢測的適應(yīng)證血鉀檢測的適應(yīng)證n高血壓。心律失常。服用利尿劑或高血壓。心律失常。服用利尿劑或瀉藥。已知有其他電解質(zhì)紊亂。急性瀉藥。已知有其他電解質(zhì)紊亂。急性和慢性腎衰竭。腹瀉、嘔吐。酸堿平和慢性腎衰竭。腹瀉、嘔吐。酸堿平衡紊亂。重癥監(jiān)護病人的隨訪監(jiān)測。衡紊亂。重癥監(jiān)護病人的隨訪監(jiān)測。n血鉀超過血鉀超過5.55.5mmolmmolL L時稱為高鉀血癥時稱為高鉀血癥n血鉀低于血鉀低于3.53.5mmolmmolL L時稱為低鉀血癥時稱為低鉀血癥 83血鉀測定的臨床意義血鉀測定的臨床意義增高增高u攝入過多攝入過多n高鉀飲食、靜脈輸注大量

48、鉀鹽、高鉀飲食、靜脈輸注大量鉀鹽、輸大量庫存血輸大量庫存血u排出減少排出減少n腎衰少尿或無尿腎衰少尿或無尿n腎上腺皮質(zhì)功能減退腎上腺皮質(zhì)功能減退n長期用潴鉀利尿藥：長期用潴鉀利尿藥：n長期低鈉飲食長期低鈉飲食u分布異常分布異常（細(xì)胞內(nèi)鉀外移）（細(xì)胞內(nèi)鉀外移）n組織損傷和血細(xì)胞破壞組織損傷和血細(xì)胞破壞n缺氧和酸中毒缺氧和酸中毒n其他其他減低減低u攝入不足攝入不足n營養(yǎng)不良、胃腸功能紊亂、長營養(yǎng)不良、胃腸功能紊亂、長期無鉀飲食期無鉀飲食u丟失過多丟失過多n嘔吐、腹瀉、胃腸引流嘔吐、腹瀉、胃腸引流n排鉀利尿劑排鉀利尿劑n腎衰竭多尿期腎衰竭多尿期n腎小管功能障礙，尿鉀排出多腎小管功能障礙，尿鉀排出多n

49、腎上腺皮質(zhì)功能亢進促鉀排出腎上腺皮質(zhì)功能亢進促鉀排出u分布異常分布異常n細(xì)胞外鉀內(nèi)移細(xì)胞外鉀內(nèi)移n細(xì)胞外液稀釋細(xì)胞外液稀釋84臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)85（二）血鈉測定（二）血鈉測定n鈉是細(xì)胞外液的主要陽離子鈉是細(xì)胞外液的主要陽離子n血清鈉多以氯化鈉的形式存在。血清鈉多以氯化鈉的形式存在。n其主要功能是其主要功能是n保持細(xì)胞外液容量、維持滲透壓及酸堿平衡保持細(xì)胞外液容量、維持滲透壓及酸堿平衡n維持肌肉、神經(jīng)正常應(yīng)激性的作用。維持肌肉、神經(jīng)正常應(yīng)激性的作用。86血鈉檢測的適應(yīng)證血鈉檢測的適應(yīng)證n水電解質(zhì)平衡紊亂。其他電解質(zhì)超出參水電解質(zhì)平衡紊亂。其他電解質(zhì)超出參考值。多尿綜合征和口渴感減弱。酸堿考值。多

50、尿綜合征和口渴感減弱。酸堿平衡紊亂。腎臟疾病。高血壓。某些平衡紊亂。腎臟疾病。高血壓。某些內(nèi)分泌疾病，如甲減、鹽皮質(zhì)激素過多或缺內(nèi)分泌疾病，如甲減、鹽皮質(zhì)激素過多或缺乏癥。水腫。攝入過量的鈉。乏癥。水腫。攝入過量的鈉。n血鈉超過血鈉超過145mmol145mmolL L，并伴有血液滲透壓過，并伴有血液滲透壓過高者，稱為高鈉血癥。高者，稱為高鈉血癥。n血鈉低于血鈉低于135mm01135mm01L L稱為低鈉血癥。稱為低鈉血癥。 87血鈉測定的臨床意義血鈉測定的臨床意義 增高增高n攝鈉鹽過多攝鈉鹽過多 ( (口服、靜脈）口服、靜脈）n攝水減少攝水減少n脫水脫水 滲透性利尿滲透性利尿 高熱、多汗高

51、熱、多汗 燒傷燒傷n內(nèi)分泌病變內(nèi)分泌病變減低減低n攝入減少攝入減少n 低鹽飲食、營養(yǎng)不良、輸液不當(dāng)?shù)望}飲食、營養(yǎng)不良、輸液不當(dāng)n丟失過多丟失過多n 嘔吐、腹瀉、胃腸引流嘔吐、腹瀉、胃腸引流n 慢性腎衰多尿期和大量應(yīng)用利尿劑慢性腎衰多尿期和大量應(yīng)用利尿劑n細(xì)胞外液稀釋細(xì)胞外液稀釋 常見于水鈉儲留常見于水鈉儲留n消耗性低鈉消耗性低鈉88（三）血鈣測定（三）血鈣測定 n【參考值參考值】 總鈣：總鈣：2.252.252.58mmol2.58mmolL L n血清總鈣超過血清總鈣超過2.58mm012.58mm01L L稱為高鈣血癥。稱為高鈣血癥。血清總鈣低于血清總鈣低于2.25mmol2.25mmol

52、L L稱為低鈣血癥。稱為低鈣血癥。 89（四）血氯測定（四）血氯測定n氯是細(xì)胞外液的主要陰離子氯是細(xì)胞外液的主要陰離子n血氯的調(diào)節(jié)是被動的，與鈉的水平有關(guān)血氯的調(diào)節(jié)是被動的，與鈉的水平有關(guān)n氯的作用氯的作用n調(diào)節(jié)機體酸堿平衡調(diào)節(jié)機體酸堿平衡n調(diào)節(jié)滲透壓及水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)滲透壓及水電解質(zhì)平衡n參與胃酸生成參與胃酸生成90血氯測定血氯測定n【參考值參考值】 9595105mmol105mmolL L 。n血清氯含量超過血清氯含量超過105mmol105mmolL L稱為高氯血癥。稱為高氯血癥。血清氯含量低于血清氯含量低于95mmol95mmolL L稱為低氯血癥。稱為低氯血癥。91血氯測定的臨床意

53、義血氯測定的臨床意義 減低減低n攝入不足攝入不足 營養(yǎng)不良、低鹽營養(yǎng)不良、低鹽n丟失過多丟失過多 嘔吐、利尿劑嘔吐、利尿劑n重吸收減少重吸收減少 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒n腎上腺皮質(zhì)功能減退腎上腺皮質(zhì)功能減退增高增高n攝入過多攝入過多 過量輸含氯液過量輸含氯液n排出減少排出減少 腎衰少尿、尿路梗阻、心腎衰少尿、尿路梗阻、心衰衰n脫水脫水（血液濃縮）（血液濃縮） 腹瀉、嘔吐、出汗腹瀉、嘔吐、出汗n吸收增加吸收增加n腎上腺皮質(zhì)功能亢進腎上腺皮質(zhì)功能亢進n其他其他92第四節(jié)第四節(jié)血清鐵及其代謝產(chǎn)物檢測血清鐵及其代謝產(chǎn)物檢測93小細(xì)胞性貧血的鑒別小細(xì)胞性貧血的鑒別 項目項目缺鐵性貧血缺鐵性貧血鐵粒幼細(xì)

54、胞性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血地中海貧血地中海貧血慢性感染性貧血慢性感染性貧血病因病因網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞血清鐵蛋白（血清鐵蛋白（SFSF）血清鐵（血清鐵（SISI）總鐵結(jié)合力（總鐵結(jié)合力（TIBCTIBC）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSTS）轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfRsTfR）骨髓鐵骨髓鐵細(xì)胞外鐵細(xì)胞外鐵鐵粒幼細(xì)胞鐵粒幼細(xì)胞缺鐵缺鐵N/N/鐵利用障礙鐵利用障礙N/N/（環(huán)鐵（環(huán)鐵15%15%）HbHb異常異常N/N/N/N/N/NN NN/N/缺鐵或鐵利用障礙缺鐵或鐵利用障礙N N/N/N/N/N/N/NN NN/N/94第五節(jié)第五節(jié)心肌酶和心肌蛋白檢測心肌酶和心肌蛋白檢測95一、

55、心肌酶一、心肌酶n肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）n肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）n乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDHLDH） n乳酸脫氫酶同工酶乳酸脫氫酶同工酶96（一）肌酸激酶（一）肌酸激酶（CKCK） CKCK主要分布在骨骼肌、心肌、腦及消化道中。主要分布在骨骼肌、心肌、腦及消化道中。n根據(jù)其亞單位的組成及電泳特點將根據(jù)其亞單位的組成及電泳特點將CKCK分成三種同分成三種同工酶（同工異構(gòu)酶：即功能一樣，結(jié)構(gòu)不同）：工酶（同工異構(gòu)酶：即功能一樣，結(jié)構(gòu)不同）： CK-BB CK-BB 腦、前列腺、肺、腸腦、前列腺、肺、腸 CK-MB CK-MB 心肌心肌 CK-MM CK-

56、MM 骨骼肌、心肌骨骼肌、心肌n正常人血中以正常人血中以CK-MMCK-MM為主。為主。n不同性別、年齡、種族不同性別、年齡、種族CKCK活力水平存在差異?；盍λ酱嬖诓町悺?71.1.參考值（自學(xué)）參考值（自學(xué)）n酶偶聯(lián)法酶偶聯(lián)法: : n3838174U/L174U/L（男）（男）n2626140U/L140U/L（女）（女）n肌酸顯色法肌酸顯色法: : n1515163 U/L163 U/L（男）（男）n 3 3135 U/L135 U/L（女）（女） 982.2.臨床意義臨床意義1.AMI1.AMI：測定測定CKCK及其同工酶及其同工酶CK-MBCK-MB對急性心肌梗死對急性心肌梗死的

57、早期診斷十分有意義。的早期診斷十分有意義。n 發(fā)病發(fā)病 3 3 8 8 小時血中小時血中CKCK明顯升高明顯升高n 10 10 36 36 小時達峰值小時達峰值n 72 72 96 96 小時恢復(fù)正常小時恢復(fù)正常n在病程中在病程中CKCK再次升高提示有再次心肌梗死發(fā)生。再次升高提示有再次心肌梗死發(fā)生。992.2.臨床意義臨床意義2 2、心肌炎心肌炎 CKCK水平也有上升。水平也有上升。3 3、肌肉損傷肌肉損傷 急性或慢性骨骼肌損傷時急性或慢性骨骼肌損傷時CKCK上升，但隨上升，但隨著病程延長而逐漸下降。如肌炎、肌病、手術(shù)等著病程延長而逐漸下降。如肌炎、肌病、手術(shù)等4 4、溶栓治療溶栓治療 可導(dǎo)

58、致可導(dǎo)致CKCK活性增高，峰值提前，提示冠活性增高，峰值提前，提示冠脈再通脈再通5 5、甲減、席漢氏病甲減、席漢氏病 CKCK可增高，與心肌及骨骼肌粘可增高，與心肌及骨骼肌粘液性水腫、肌肉損傷有關(guān)。液性水腫、肌肉損傷有關(guān)。100（二）肌酸激酶同工酶（二）肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）nCK-MBCK-MB主要存在于主要存在于心肌心肌中。中。nAMIAMI后后n 3 3 8h8h開始升高開始升高n 9 930h30h到達高峰到達高峰n 2 23 3天降至正常水平。天降至正常水平。1011.1.參考值參考值（自學(xué)）（自學(xué)）nCK-MMCK-MM占占94%94%96%96%nCK-MB 5%

59、CK-MB 5%nCK-BBCK-BB極少或無極少或無1022.2.臨床意義臨床意義nAMIAMI后后CK-MBCK-MB出現(xiàn)早，故對其早期診斷十分有價值，出現(xiàn)早，故對其早期診斷十分有價值，診斷的診斷的靈敏度高于總靈敏度高于總CKCK，特異性高。，特異性高。nCK-MBCK-MB高峰時間與預(yù)后有關(guān)，高峰出現(xiàn)早較晚者預(yù)高峰時間與預(yù)后有關(guān)，高峰出現(xiàn)早較晚者預(yù)后好。后好。n其他心肌損傷：心絞痛、心包炎、慢性心房纖顫、其他心肌損傷：心絞痛、心包炎、慢性心房纖顫、心臟手術(shù)時心臟手術(shù)時CK-MBCK-MB可增高。可增高。n某些肌病和骨骼肌損傷時，血中某些肌病和骨骼肌損傷時，血中CK-MBCK-MB也可升高

60、。也可升高。103（三）乳酸脫氫酶（三）乳酸脫氫酶 （LDLD）nLDLD分布于全身各組織，其中以心肌、骨骼肌、腎分布于全身各組織，其中以心肌、骨骼肌、腎臟含量最高。臟含量最高。n心肌細(xì)胞中心肌細(xì)胞中LDLD含量為正常血清的含量為正常血清的30003000倍。倍。n對診斷對診斷靈敏度高，特異性差靈敏度高，特異性差。 nAMIAMI后后8 818h18h，80%80%的病人血清的病人血清LDLD開始升高，開始升高，242472h72h達峰值，持續(xù)達峰值，持續(xù)6 610d10d。1041.1.參考值（自學(xué)）參考值（自學(xué)）n連續(xù)檢測法：連續(xù)檢測法：104104245 U/L245 U/Ln速率法：速

61、率法： 9595200 U/L200 U/L105（四）乳酸脫氫酶同工酶（四）乳酸脫氫酶同工酶n5 5種同工酶，廣泛分布于許多組織。種同工酶，廣泛分布于許多組織。n其中其中LD1LD1、LD2LD2主要來自心肌。主要來自心肌。n1.1.參考值參考值 LDLD1 1 24%24%34%34% LD LD2 2 35%35%44%44% LD LD3 3 19%19%27%27% LDLD4 4 0 05%5% LD LD5 5 0 02%2% LD LD1 1/LD/LD2 2 0.6% 0.6%0.7% 0.7% 1062.2.臨床意義臨床意義nAMIAMI：發(fā)病后的：發(fā)病后的121224h2

62、4h、48h48h分別有分別有50%50%、8080病人病人LD1LD1、LD2LD2明顯增高明顯增高n肝臟疾病肝臟疾?。篖D5LD5增高增高n腫瘤腫瘤：LD5LD5LD4LD4LD3LD3增高為主。增高為主。n骨骼肌疾病骨骼肌疾病： LD5LD5LD4 LD4 107二、心肌蛋白二、心肌蛋白n由于常用于診斷心肌缺血損傷的酶也存在于其他由于常用于診斷心肌缺血損傷的酶也存在于其他組織中，故酶學(xué)指標(biāo)的特異性較差。組織中，故酶學(xué)指標(biāo)的特異性較差。n且酶出現(xiàn)較晚，持續(xù)時間較短，因而對心肌損傷且酶出現(xiàn)較晚，持續(xù)時間較短，因而對心肌損傷診斷的靈敏度不高。診斷的靈敏度不高。n心肌蛋白具有心肌蛋白具有特異性高

63、、敏感性高特異性高、敏感性高的特點的特點。 108心肌蛋白心肌蛋白（一）心肌肌鈣蛋白（一）心肌肌鈣蛋白n肌鈣蛋白肌鈣蛋白T T（cTnTcTnT）n肌鈣蛋白肌鈣蛋白I I（cTnIcTnI）（二）（二） 肌紅蛋白（肌紅蛋白（MbMb）109（一）心肌肌鈣蛋白（一）心肌肌鈣蛋白n心肌肌鈣蛋白（心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin,ccardiac troponin,cTn)n是肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白。是肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白。n有三種亞單位，有三種亞單位，cTnTcTnT、cTnIcTnI、cTnCcTnC。n肌鈣蛋白肌鈣蛋白T T （cTnTcTnT）和肌鈣蛋白）和肌鈣蛋白I I（cTnIc

64、TnI）被用來被用來診斷急性心肌梗塞診斷急性心肌梗塞。ncTnTcTnT時診斷急性心肌梗塞的確定性標(biāo)志物時診斷急性心肌梗塞的確定性標(biāo)志物。110cTnTcTnT、cTnIcTnIn當(dāng)心肌損傷后當(dāng)心肌損傷后3 36 6小時，血中二者開始升高小時，血中二者開始升高ncTnIcTnI達峰值的時間約為達峰值的時間約為14142020小時，約小時，約5 57 7天天后恢復(fù)至正常；后恢復(fù)至正常；ncTnTcTnT達峰值的時間約為達峰值的時間約為10102424小時，恢復(fù)至正小時，恢復(fù)至正常的時間約為常的時間約為10101515天。天。1111.1.參考值參考值 nELISAELISA法法n cTnTcTn

65、T n0.020.020.13g/L 0.13g/L n0.2g/L0.2g/L，為診斷臨界值，為診斷臨界值n0.5g/L 0.5g/L 可可診斷急性心肌梗塞診斷急性心肌梗塞n cTnI cTnI n0.2g/L 0.2g/L n1.5g/L1.5g/L為診斷臨界值為診斷臨界值1122.2.臨床意義臨床意義 ncTnTcTnT、cTnIcTnI對心肌損傷的診斷有重要價值對心肌損傷的診斷有重要價值n對急性心肌梗塞、圍手術(shù)期心肌損傷等疾病的診斷、對急性心肌梗塞、圍手術(shù)期心肌損傷等疾病的診斷、病情監(jiān)測、療效觀察及預(yù)后評估，均具有較高的臨床病情監(jiān)測、療效觀察及預(yù)后評估，均具有較高的臨床價值。價值。n尤

66、其對微小病灶的心肌梗塞的診斷有重要價值。尤其對微小病灶的心肌梗塞的診斷有重要價值。n是是診斷急性心肌梗塞診斷急性心肌梗塞最靈敏、最特異最靈敏、最特異的方法。的方法。ncTnIcTnI較較cTnTcTnT靈敏度低，特異性更高。靈敏度低，特異性更高。113（二）肌紅蛋白（二）肌紅蛋白 n肌紅蛋白肌紅蛋白(myoglobin, Mb)(myoglobin, Mb)n存在于骨骼肌和心肌中的含氧結(jié)合蛋白存在于骨骼肌和心肌中的含氧結(jié)合蛋白n正常人血清含量極少正常人血清含量極少n心肌或骨骼肌損傷時，明顯升高。心肌或骨骼肌損傷時，明顯升高。n臨床意義臨床意義nAMIAMI發(fā)病后發(fā)病后0.50.52h2h即可升高，即可升高，5 512h12h達高峰，達高峰，181830h30h恢復(fù)正常。恢復(fù)正常。n出現(xiàn)最早，敏感，但特異性不及出現(xiàn)最早，敏感，但特異性不及c cTn。114心肌酶、心肌壞死標(biāo)志物在心肌酶、心肌壞死標(biāo)志物在AMIAMI時的變化時的變化心肌酶等心肌酶等升高（升高（h)h)峰值峰值(h)(h)恢復(fù)恢復(fù)(d)(d)CK3-810-363-4CK-MB3-89-302-3LD8-1824-726-1