實(shí)驗(yàn)診斷 第七章 臨床常用生物化學(xué)檢測 1

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1、1第七章第七章 臨床常用生物化學(xué)檢測臨床常用生物化學(xué)檢測2本章主要內(nèi)容與重點(diǎn)本章主要內(nèi)容與重點(diǎn)u血糖及其代謝產(chǎn)物檢測：血糖及其代謝產(chǎn)物檢測：糖尿病確診實(shí)驗(yàn)依據(jù)糖尿病確診實(shí)驗(yàn)依據(jù)u血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測u血清電解質(zhì)檢測：血清電解質(zhì)檢測：血鉀（低鉀血癥、高鉀血癥）血鉀（低鉀血癥、高鉀血癥）u血清鐵及其代謝產(chǎn)物檢測血清鐵及其代謝產(chǎn)物檢測u心肌酶和心肌蛋白檢測心肌酶和心肌蛋白檢測u其他血清酶學(xué)檢測其他血清酶學(xué)檢測u內(nèi)分泌激素檢測內(nèi)分泌激素檢測3臨床病例臨床病例n患者，女，患者，女，6464歲。歲。n多尿、口渴、多飲多尿、口渴、多飲1717年，左眼視物模糊年，左眼視物模糊3 3年。年。

2、n查體：查體：T 36T 36，P 74P 74次次/ /分，分，R 18R 18次次/ /分，分，BP140/86 BP140/86 mmHgmmHg。n神志清，精神可，神志清，精神可，體型肥胖體型肥胖，甲狀腺不大。雙肺呼吸音，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率清，未聞及干濕性啰音。心率7474次次/ /分，律齊，心音可，分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫雙下肢輕度凹陷性水腫，雙足背動(dòng)脈，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。搏動(dòng)可。 4臨床病例臨床病例 輔助檢查輔助

3、檢查項(xiàng)目項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果項(xiàng)目項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果空腹血糖空腹血糖9.1umol/L9.1umol/LCrCr43.6umol/L43.6umol/LALTALT51.8U/L51.8U/LTGTG1.65mmol/L1.65mmol/LTPTP69.3g/L69.3g/LTCHTCH4.23mmol/L4.23mmol/LALBALB29.8g/L29.8g/LHDLHDL1.13mmol/L1.13mmol/LDBILDBIL1.8umol/L1.8umol/LLDLLDL3.0mmol/L3.0mmol/LIBILIBIL9.9umol/L9.9umol/LVLDLVLDL0.1mmol/L0.1mm

4、ol/LBUNBUN8.3mmol/L8.3mmol/L糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白11.5%11.5%56第一節(jié)第一節(jié) 血糖及其代謝物的檢測血糖及其代謝物的檢測7標(biāo)本采集與儀器標(biāo)本采集與儀器8標(biāo)本采集與儀器標(biāo)本采集與儀器9血糖及其來源與去路血糖及其來源與去路3.9-6.1mmol/L9mmol/L（腎糖閾腎糖閾）1011血糖血糖n血糖是指血液中葡萄糖的濃度血糖是指血液中葡萄糖的濃度n葡萄糖在小腸被吸收，經(jīng)門靜脈入肝葡萄糖在小腸被吸收，經(jīng)門靜脈入肝n肝臟是糖代謝的重要器官肝臟是糖代謝的重要器官n調(diào)節(jié)血糖代謝的主要激素：調(diào)節(jié)血糖代謝的主要激素：n降血糖降血糖：胰島素：胰島素n升血糖升血糖：胰高血糖素

5、、：胰高血糖素、腎上腺素、腎上腺素、 甲狀腺甲狀腺激素激素、 腎上腺糖皮質(zhì)激素、生長激素、生腎上腺糖皮質(zhì)激素、生長激素、生長抑素長抑素12血糖調(diào)節(jié)激素血糖調(diào)節(jié)激素n胰島素：胰島素：唯一降低血糖的激素，由唯一降低血糖的激素，由胰島胰島細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞產(chǎn)生n促進(jìn)細(xì)胞攝取葡萄糖促進(jìn)細(xì)胞攝取葡萄糖n促進(jìn)糖原合成促進(jìn)糖原合成n促進(jìn)糖的氧化分解，加速糖的利用促進(jìn)糖的氧化分解，加速糖的利用n促進(jìn)甘油三酯的合成促進(jìn)甘油三酯的合成n阻止糖異生阻止糖異生高糖、高氨基酸、胰高血糖素、迷走神經(jīng)興奮高糖、高氨基酸、胰高血糖素、迷走神經(jīng)興奮刺激胰島素釋放刺激胰島素釋放13血糖調(diào)節(jié)激素血糖調(diào)節(jié)激素n1.1.胰高血糖素：胰高血糖

6、素：升高血糖最重要的激素升高血糖最重要的激素n胰島胰島A-細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌n激活糖原分解和糖異生的關(guān)鍵酶，促進(jìn)激活糖原分解和糖異生的關(guān)鍵酶，促進(jìn)糖原分解及糖異生糖原分解及糖異生n抑制糖原合成和糖氧化的關(guān)鍵酶，升高抑制糖原合成和糖氧化的關(guān)鍵酶，升高血糖血糖n低血糖、低氨基酸狀態(tài)可刺激胰高血糖低血糖、低氨基酸狀態(tài)可刺激胰高血糖素釋放素釋放14血糖調(diào)節(jié)激素血糖調(diào)節(jié)激素n2.2.腎上腺素：腎上腺素：n促進(jìn)肝糖原分解為葡萄糖促進(jìn)肝糖原分解為葡萄糖n促進(jìn)糖的異生作用促進(jìn)糖的異生作用n抑制糖原的合成抑制糖原的合成主要是在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)揮作用主要是在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)揮作用15血糖調(diào)節(jié)激素血糖調(diào)節(jié)激素n3.3.生長抑

7、素：胰島生長抑素：胰島D D細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌n抑制胰島素分泌抑制胰島素分泌16血糖調(diào)節(jié)激素血糖調(diào)節(jié)激素n4.4.甲狀腺素：甲狀腺素：n抵抗胰島素抵抗胰島素n促進(jìn)小腸粘膜對(duì)葡萄糖的吸收促進(jìn)小腸粘膜對(duì)葡萄糖的吸收n可促進(jìn)糖原分解、糖尿病的異生作用，升可促進(jìn)糖原分解、糖尿病的異生作用，升高血糖高血糖大劑量則促進(jìn)糖原的分解，并增強(qiáng)腎上腺素、胰大劑量則促進(jìn)糖原的分解，并增強(qiáng)腎上腺素、胰高血糖素、生長素等的升血糖作用高血糖素、生長素等的升血糖作用17血糖調(diào)節(jié)激素血糖調(diào)節(jié)激素n5.5.生長激素：生長激素：n促進(jìn)神經(jīng)組織以外的所有其他組織生長；促進(jìn)神經(jīng)組織以外的所有其他組織生長；n促進(jìn)機(jī)體合成代謝和蛋白質(zhì)合成

8、；促進(jìn)機(jī)體合成代謝和蛋白質(zhì)合成；n促進(jìn)脂肪分解；促進(jìn)脂肪分解；n對(duì)胰島素有拮抗作用；對(duì)胰島素有拮抗作用；n抑制葡萄糖利用而使血糖升高等作用。抑制葡萄糖利用而使血糖升高等作用。18血糖調(diào)節(jié)激素血糖調(diào)節(jié)激素n6.6.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素：n糖此質(zhì)激素主要通過它的糖此質(zhì)激素主要通過它的抗胰島素樣作用抗胰島素樣作用抑抑制組織對(duì)葡萄糖的利用（但對(duì)心臟和腦組織制組織對(duì)葡萄糖的利用（但對(duì)心臟和腦組織除外，這樣在應(yīng)激情況下可以保證心、腦組除外，這樣在應(yīng)激情況下可以保證心、腦組織對(duì)葡萄糖和需要）織對(duì)葡萄糖和需要）n促進(jìn)糖異生作用及糖原的分解促進(jìn)糖異生作用及糖原的分解19血糖調(diào)節(jié)血糖調(diào)節(jié)n神經(jīng)調(diào)節(jié)：神經(jīng)調(diào)節(jié)：n

9、血糖增高血糖增高下丘腦相關(guān)區(qū)域興奮下丘腦相關(guān)區(qū)域興奮副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)興奮興奮胰島素分泌釋放增多胰島素分泌釋放增多n血糖降低血糖降低下丘腦相關(guān)區(qū)域興奮下丘腦相關(guān)區(qū)域興奮交感神經(jīng)交感神經(jīng)興興奮奮胰島素分泌釋放減少胰島素分泌釋放減少20血糖檢測的適應(yīng)證血糖檢測的適應(yīng)證狀態(tài)狀態(tài)適應(yīng)癥適應(yīng)癥高糖血癥高糖血癥糖尿病篩查糖尿病篩查糖尿病治療監(jiān)測糖尿病治療監(jiān)測評(píng)價(jià)碳水化合物代謝（孕婦、肝臟及評(píng)價(jià)碳水化合物代謝（孕婦、肝臟及腺疾病、肢端肥大癥、腺疾病、肢端肥大癥、addisonaddison病等）病等）低糖血癥低糖血癥糖尿病治療監(jiān)測糖尿病治療監(jiān)測低血糖癥狀患者低血糖癥狀患者兒童先天性代謝障礙的相關(guān)線索兒童先

10、天性代謝障礙的相關(guān)線索21一、空腹血糖一、空腹血糖(FBG)測定測定22空腹血糖空腹血糖 FBG項(xiàng)目項(xiàng)目參考值參考值mmol/Lmmol/L檢測項(xiàng)目檢測項(xiàng)目空腹血糖空腹血糖3.9-6.13.9-6.1葡萄糖氧化酶法葡萄糖氧化酶法空腹血糖空腹血糖3.9-6.43.9-6.4鄰甲苯胺法鄰甲苯胺法23空腹血糖空腹血糖 fasting blood glucose項(xiàng)目項(xiàng)目診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖空腹血糖 FBG FBG3.9-6.1 mmo/L3.9-6.1 mmo/L血糖過高血糖過高 IFG IFG6.1-7.0 mmo/L6.1-7.0 mmo/L高糖血癥高糖血癥7.0 mmo/L7.0 mmo/L

11、血糖減低血糖減低3.9 mmo/L3.9 mmo/L低糖血癥低糖血癥2.8 mmo/L6.1mmol/L6.1mmol/L高糖血癥高糖血癥7.0mmol/L7.0mmol/L輕度輕度7.0-8.4mmol/L7.0-8.4mmol/L中度中度8.4-10.1 mmol/L8.4-10.1 mmol/L高度高度10.1mmol/L10.1mmol/L25空腹血糖空腹血糖(FBG)過高過高n生理性增高生理性增高n餐后、高糖飲食餐后、高糖飲食n劇烈運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)n交感神經(jīng)興奮刺激腎上腺釋放大量應(yīng)激激素交感神經(jīng)興奮刺激腎上腺釋放大量應(yīng)激激素n情緒激動(dòng)情緒激動(dòng)n胃傾倒綜合征胃傾倒綜合征26胃傾倒綜合征胃傾

12、倒綜合征n傾倒綜合征：傾倒綜合征：n畢畢式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù)后多見后多見n早期綜合征早期綜合征n晚期綜合征晚期綜合征27胃傾倒綜合征胃傾倒綜合征n早期綜合征早期綜合征n患者進(jìn)食，尤其是含糖高類的流質(zhì)（如稀飯、紅患者進(jìn)食，尤其是含糖高類的流質(zhì)（如稀飯、紅薯湯）后薯湯）后10102020分鐘，自感劍突下不適、心慌、無分鐘，自感劍突下不適、心慌、無力、出汗、頭昏、惡心、嘔吐，以至虛脫以及腸力、出汗、頭昏、惡心、嘔吐，以至虛脫以及腸鳴音亢進(jìn)鳴音亢進(jìn)大量高滲食物過快排入上段空腸，腸道內(nèi)高滲，致體大量高滲食物過快排入上段空腸，腸道內(nèi)高滲，致體內(nèi)的水分過多地被吸入腸腔，循環(huán)血量驟減內(nèi)的水分過多地被吸

13、入腸腔，循環(huán)血量驟減腸腔突然膨脹，腸腔突然膨脹，5 5羥色胺釋放增加，使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)羥色胺釋放增加，使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)28胃傾倒綜合征胃傾倒綜合征n晚期綜合征晚期綜合征n進(jìn)食后進(jìn)食后2424小時(shí)發(fā)生心慌、無力、眩暈、出小時(shí)發(fā)生心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡及虛脫汗、手顫、嗜睡及虛脫食物過快、過多地進(jìn)入空腸，葡萄糖過快吸收，食物過快、過多地進(jìn)入空腸，葡萄糖過快吸收，造成血糖一過性增高；造成血糖一過性增高；但血糖過高將刺激胰腺分泌過的多胰島素，造成但血糖過高將刺激胰腺分泌過的多胰島素，造成低血糖低血糖29空腹血糖空腹血糖(FBG)過高過高n病理性增高病理性增高n糖尿病：糖尿?。簄由于由于胰島素分泌缺陷

14、和（或）胰島素作用障礙胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用障礙所所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。致的以高血糖為特征的代謝性疾病。n持續(xù)高血糖與長期代謝紊亂可導(dǎo)致全身組織器官，持續(xù)高血糖與長期代謝紊亂可導(dǎo)致全身組織器官，特別是眼、腎、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的損害及其功特別是眼、腎、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的損害及其功能障礙和衰竭。能障礙和衰竭。n嚴(yán)重者可引起失水，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)嚴(yán)重者可引起失水，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等急性并發(fā)癥酮癥酸中毒和高滲昏迷。等急性并發(fā)癥酮癥酸中毒和高滲昏迷。30空腹血糖空腹血糖(FBG)過高過高n病理性增高病理性增高n內(nèi)分泌疾?。杭卓簝?nèi)分泌疾?。杭卓簄應(yīng)激性因素：心肌梗死、

15、急性腦血管病應(yīng)激性因素：心肌梗死、急性腦血管病n藥物影響：噻嗪類利尿劑藥物影響：噻嗪類利尿劑n本藥可使糖耐量降低，血糖升高，此可能與抑本藥可使糖耐量降低，血糖升高，此可能與抑制胰島素釋放有關(guān)。制胰島素釋放有關(guān)。31空腹血糖空腹血糖(FBG)過高過高n病理性增高病理性增高n肝臟疾?。焊闻K疾?。杭に販缁罟δ芟陆导に販缁罟δ芟陆祅胰腺疾?。阂认侔┮认偌膊。阂认侔﹏胰島受損，胰島素合成釋放減少胰島受損，胰島素合成釋放減少n高熱、嘔吐、腹瀉、脫水、麻醉、缺氧高熱、嘔吐、腹瀉、脫水、麻醉、缺氧32空腹血糖空腹血糖(FBG)減低減低項(xiàng)目項(xiàng)目參考值（參考值（mmol/Lmmol/L）正常血糖正常血糖3.9-6

16、.13.9-6.1血糖減低血糖減低3.93.9低糖血癥低糖血癥2.82.83334空腹血糖空腹血糖(FBG)減低減低n生理性減低生理性減低n饑餓饑餓n長期劇烈運(yùn)動(dòng)長期劇烈運(yùn)動(dòng)n妊娠期妊娠期35空腹血糖空腹血糖(FBG)減低減低n病理性減低病理性減低n胰島素過多：胰島素過多：n胰島素用量多大、口服降糖藥胰島素用量多大、口服降糖藥n胰島胰島細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤n對(duì)抗胰島素激素分泌不足：對(duì)抗胰島素激素分泌不足：n腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素缺乏腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素缺乏n肝臟糖原儲(chǔ)備不足肝臟糖原儲(chǔ)備不足n重型肝炎、肝癌重型肝炎、肝癌n急性乙醇中毒急性乙醇中毒36空腹血糖空腹血糖(FBG)減低減低n病理性減

17、低病理性減低n消耗性疾?。合男约膊。簮翰≠|(zhì)、營養(yǎng)不良惡病質(zhì)、營養(yǎng)不良n先天性糖原代謝酶缺乏：先天性糖原代謝酶缺乏：糖原累積病糖原累積病n藥物影響：磺胺藥、吲哚美辛、水楊酸藥物影響：磺胺藥、吲哚美辛、水楊酸n特發(fā)性低血糖特發(fā)性低血糖糖原累積?。撼Ｈ旧w隱性遺傳，糖原貯存異常，絕大糖原累積病：常染色體隱性遺傳，糖原貯存異常，絕大多數(shù)是糖原在肝臟、肌肉、腎臟等組織中貯積量增加多數(shù)是糖原在肝臟、肌肉、腎臟等組織中貯積量增加37二、葡萄糖耐量試驗(yàn)二、葡萄糖耐量試驗(yàn)GTT【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】主要用于診斷癥狀不明顯或血糖升高不明顯主要用于診斷癥狀不明顯或血糖升高不明顯的可疑糖尿病，作為糖尿病的確診實(shí)驗(yàn)。的可疑

18、糖尿病，作為糖尿病的確診實(shí)驗(yàn)。38IVGTT：靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)：靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)1.被檢者前被檢者前3d正常進(jìn)食，停用胰島素及影響糖代謝的藥物。正常進(jìn)食，停用胰島素及影響糖代謝的藥物。2.次日晨空腹靜脈采血次日晨空腹靜脈采血2ml3.然后將然后將75g葡萄糖溶于葡萄糖溶于250ml溫水中，于溫水中，于 5分鐘內(nèi)服完并開分鐘內(nèi)服完并開始計(jì)時(shí)，分別檢測始計(jì)時(shí)，分別檢測FBG和服糖后和服糖后0.5、1、2、3h的血糖和的血糖和尿糖。尿糖。方法方法3940正常參考值正常參考值狀態(tài)狀態(tài)參考值（參考值（mmol/Lmmol/L）空腹空腹3.93.9 -

19、- 6.1 6.1 服糖后服糖后0.50.5 1h1h7.8 7.8 - 9.0- 9.0， 峰值峰值11.111.1服糖后服糖后2h2h7.87.8服糖后服糖后3h3h空腹水平空腹水平尿糖尿糖均（均（- -）41臨床意義（臨床意義（1）診斷糖尿病診斷糖尿病42臨床意義（臨床意義（2）n有助于判斷糖耐量異常有助于判斷糖耐量異常n口服葡萄糖后血糖繼續(xù)升高或升高不明顯，口服葡萄糖后血糖繼續(xù)升高或升高不明顯，但短時(shí)間內(nèi)不能降至空腹水平但短時(shí)間內(nèi)不能降至空腹水平nFPG 11.1mmol/L，2hPG低于空腹水平低于空腹水平n胃切除胃切除（傾倒綜合征）（傾倒綜合征）n肝損傷肝損傷46OGTT試驗(yàn)適應(yīng)癥

20、試驗(yàn)適應(yīng)癥無糖尿病癥狀，隨機(jī)或空腹血糖異常者；無糖尿病癥狀，隨機(jī)或空腹血糖異常者；無糖尿病癥狀，有一過性或持續(xù)性糖尿；無糖尿病癥狀，有一過性或持續(xù)性糖尿；無糖尿病癥狀，但有明顯糖尿病家族史；無糖尿病癥狀，但有明顯糖尿病家族史；有糖尿病癥狀，但隨機(jī)或空腹血糖不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)；有糖尿病癥狀，但隨機(jī)或空腹血糖不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)；妊娠期、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝病、感染，出現(xiàn)糖尿者；妊娠期、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝病、感染，出現(xiàn)糖尿者；分娩巨大胎兒的婦女或有巨大胎兒史的個(gè)體；分娩巨大胎兒的婦女或有巨大胎兒史的個(gè)體；不明原因的腎病或視網(wǎng)膜病。不明原因的腎病或視網(wǎng)膜病。47三、血清胰島素檢測三、血清胰島素檢測【胰島素釋放試驗(yàn)】

21、【胰島素釋放試驗(yàn)】方法同方法同OGTTOGTT，檢測空腹、服藥后，檢測空腹、服藥后30min30min、1h1h、2h2h、3h3h血清胰島素變化血清胰島素變化主要用于評(píng)價(jià)主要用于評(píng)價(jià)胰島胰島 細(xì)胞細(xì)胞功能、功能、DMDM的分型。的分型。48胰島素釋放試驗(yàn)胰島素釋放試驗(yàn)49四、血清四、血清C-肽檢測肽檢測胰島素原胰島素原 胰島素胰島素半衰期半衰期4.8min c肽肽 半衰期半衰期11min胰島胰島 細(xì)胞細(xì)胞（蛋白水解酶）（蛋白水解酶）肝腎分解肝腎分解腎臟排泄腎臟排泄50血清血清C-肽肽nC-肽增高：肽增高：n胰島胰島 細(xì)胞瘤細(xì)胞瘤nC-肽減少：肽減少：n糖尿病糖尿病 不受胰島素抗體影響，接受胰

22、島素治療的患不受胰島素抗體影響，接受胰島素治療的患者可通過者可通過C-肽檢測了解胰島功能肽檢測了解胰島功能51什么是糖化血紅蛋白什么是糖化血紅蛋白GHb？ 血紅蛋白兩條血紅蛋白兩條鏈鏈N端的頡氨酸與己糖非酶化端的頡氨酸與己糖非酶化結(jié)合而成，其數(shù)值與血糖成正比，為不可結(jié)合而成，其數(shù)值與血糖成正比，為不可逆的結(jié)合，隨紅細(xì)胞死亡而消失逆的結(jié)合，隨紅細(xì)胞死亡而消失52GHb的分類的分類?一、一、HbA1a：與磷酰葡萄糖結(jié)合：與磷酰葡萄糖結(jié)合二、二、HbA1b：與果糖結(jié)合：與果糖結(jié)合三、三、HbA1c：與葡萄糖結(jié)合，占：與葡萄糖結(jié)合，占6080%，臨床上常用檢測內(nèi)容臨床上常用檢測內(nèi)容53GHb的參考值：

23、的參考值： HbA1： 58% HbA1c： 46%54糖化血紅蛋白和血糖的區(qū)別？糖化血紅蛋白和血糖的區(qū)別？ 空腹、餐后血糖反應(yīng)某一時(shí)間的血糖，空腹、餐后血糖反應(yīng)某一時(shí)間的血糖，受進(jìn)食、糖代謝影響受進(jìn)食、糖代謝影響 糖化血紅蛋白反應(yīng)抽血前糖化血紅蛋白反應(yīng)抽血前2-3月血糖的月血糖的平均水平平均水平55糖化血紅蛋白的特點(diǎn)？糖化血紅蛋白的特點(diǎn)？一：與血糖值相平一：與血糖值相平 血糖水平越高，糖化血紅蛋白越高血糖水平越高，糖化血紅蛋白越高二：一旦生成，不易分解二：一旦生成，不易分解 糖化血紅蛋白逐漸形成，不受進(jìn)食的影響，糖化血紅蛋白逐漸形成，不受進(jìn)食的影響，但反應(yīng)長時(shí)間的血糖控制程度但反應(yīng)長時(shí)間的血

24、糖控制程度三、較少受血紅蛋白的影響三、較少受血紅蛋白的影響 糖化血紅蛋白只占總血紅蛋白中的比例，不受糖化血紅蛋白只占總血紅蛋白中的比例，不受血紅蛋白的影響血紅蛋白的影響56臨床意義臨床意義1n一：糖化血紅蛋白降低紅細(xì)胞對(duì)氧氣的親和性，一：糖化血紅蛋白降低紅細(xì)胞對(duì)氧氣的親和性，導(dǎo)致組織、細(xì)胞缺氧，加速心腦血管并發(fā)癥發(fā)導(dǎo)致組織、細(xì)胞缺氧，加速心腦血管并發(fā)癥發(fā)生生n二、誘發(fā)腎小球增厚，導(dǎo)致糖尿病腎病二、誘發(fā)腎小球增厚，導(dǎo)致糖尿病腎病n三、導(dǎo)致血脂、血粘滯度增高，是心腦血管病三、導(dǎo)致血脂、血粘滯度增高，是心腦血管病發(fā)生的重要因素發(fā)生的重要因素57臨床意義臨床意義582、評(píng)價(jià)糖尿病控制程度、評(píng)價(jià)糖尿病控

25、制程度HbA1cHbA1c臨床意義臨床意義46%46%血糖控制正常血糖控制正常67%67%血糖控制理想血糖控制理想78%78%血糖控制一般血糖控制一般89%89%控制不理想，加強(qiáng)治療、鍛煉、飲食控制不理想，加強(qiáng)治療、鍛煉、飲食控制控制9%9%控制極差，是慢性并發(fā)癥高發(fā)的危險(xiǎn)控制極差，是慢性并發(fā)癥高發(fā)的危險(xiǎn)因素因素593、鑒別高血糖、鑒別高血糖n應(yīng)激性高血糖：正常應(yīng)激性高血糖：正常n糖尿病：升高糖尿?。荷?0第二節(jié)第二節(jié) 血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測61血清脂質(zhì)組成、功能血清脂質(zhì)組成、功能脂質(zhì)名稱脂質(zhì)名稱比例比例 縮寫縮寫功能功能總膽固醇TC細(xì)胞膜的重要組分；膽汁酸、膽酸、類固醇激

26、素前體 游離膽固醇30%FC 膽固醇酯70%CE甘油三酯TG構(gòu)成脂肪組織，供能，參與TC、CE的合成及血栓形成磷脂PL細(xì)胞膜的重要組分，與膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能有關(guān) 游離脂肪酸FFA與白蛋白結(jié)合在血液中轉(zhuǎn)運(yùn)，脂質(zhì)代謝最活躍部分62標(biāo)本采集標(biāo)本采集n素食素食3 3天，采血前禁食天，采血前禁食12h12h，采血前，采血前24h24h禁禁酒、避免劇烈運(yùn)動(dòng)。酒、避免劇烈運(yùn)動(dòng)。n空腹靜脈血空腹靜脈血2ml2ml63一、總膽固醇一、總膽固醇(TC)(TC)測定測定【參考值】【參考值】 血清血清TCTC水平與家族遺傳，性別，年齡，飲食，水平與家族遺傳，性別，年齡，飲食，生活習(xí)慣，工作性質(zhì)，精神等多種因素有關(guān)。生活習(xí)慣，

27、工作性質(zhì)，精神等多種因素有關(guān)。 參照血脂異常防治建議參照血脂異常防治建議 合適水平：合適水平： 5.20 mmol/L 邊緣水平：邊緣水平： 5.235.69mmol/L 危險(xiǎn)水平：危險(xiǎn)水平： 5.72 mmol/L64臨床意義臨床意義TC增高增高TC降低降低動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重營養(yǎng)不良嚴(yán)重營養(yǎng)不良高脂血癥高脂血癥嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下甲亢甲亢糖尿病糖尿病嚴(yán)重肝臟疾病嚴(yán)重肝臟疾病 肝壞死肝壞死 肝硬化肝硬化腎病綜合征腎病綜合征阻塞性黃疸阻塞性黃疸65二、甘油三酯二、甘油三酯(TG)(TG)測定測定【參考值】參考值】 0.56 0.56-1.7 mmol/L-1.7

28、 mmol/L機(jī)體供能來源機(jī)體供能來源檢測適應(yīng)癥檢測適應(yīng)癥：識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性：識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性 高脂血癥分類高脂血癥分類 飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 藥物治療監(jiān)測藥物治療監(jiān)測66臨床意義臨床意義TGTG增高增高TGTG降低降低高脂飲食高脂飲食嚴(yán)重營養(yǎng)不良嚴(yán)重營養(yǎng)不良高脂血癥高脂血癥腎上腺皮質(zhì)功能減退腎上腺皮質(zhì)功能減退肥胖癥肥胖癥甲亢甲亢動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重肝臟疾病嚴(yán)重肝臟疾病 肝壞死肝壞死 肝硬化肝硬化冠心病冠心病阻塞性黃疸阻塞性黃疸67二、血清脂蛋白檢測二、血清脂蛋白檢測超速離心法和電泳法超速離心法和電泳法68血清脂蛋白分類血清脂蛋白分類分類分類CMCMVLDLVLDLLDLL

29、DLHDLHDL 組成組成蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)0.5-20.5-25-105-1020-2520-255050甘油三酯甘油三酯80-9580-9550-7050-7010105 5膽固醇膽固醇1-41-4151545-5045-502020脂類脂類98-9998-9990-9590-9575-8075-805050合成合成部位部位小腸粘膜細(xì)小腸粘膜細(xì)胞胞肝細(xì)胞肝細(xì)胞血漿血漿肝、腸肝、腸血漿血漿功能功能轉(zhuǎn)運(yùn)外源性轉(zhuǎn)運(yùn)外源性TCTC、TGTG轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性性TCTC、TGTG轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性性TCTC、TGTG逆向轉(zhuǎn)逆向轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)TCTC69高密度脂蛋白高密度脂蛋白( (HDL)HDL)測定測定nHDL

30、HDL可將可將CHOCHO從肝外組織轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟代謝并以膽從肝外組織轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟代謝并以膽汁形式排泄，汁形式排泄， 故稱之為抗動(dòng)脈粥樣硬化因子，與冠心病的故稱之為抗動(dòng)脈粥樣硬化因子，與冠心病的 發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。n通過測定通過測定HDLHDL膽固醇膽固醇(HDL-C)(HDL-C)的含量來反映的含量來反映HDLHDL水平。水平。70低密度脂蛋白低密度脂蛋白( (LDL)LDL)測定測定nLDLLDL主要功能是轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性主要功能是轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性CHOCHO至肝外組織，在至肝外組織，在動(dòng)脈粥樣硬化形成中起主要作用動(dòng)脈粥樣硬化形成中起主要作用 為致動(dòng)脈粥樣硬化因子，與冠心病的發(fā)病為致動(dòng)脈粥樣硬

31、化因子，與冠心病的發(fā)病率呈正相關(guān)。率呈正相關(guān)。n通過測定通過測定LDLLDL膽固醇膽固醇( (LDL-C)LDL-C)的含量來反映的含量來反映LDLLDL水平。水平。71乳糜微粒乳糜微粒(CM)(CM)測定測定n【參考值參考值】 陰性陰性n功能是轉(zhuǎn)運(yùn)外源性甘油三酯及膽固醇功能是轉(zhuǎn)運(yùn)外源性甘油三酯及膽固醇n正常人血漿中的乳糜微?？崭拐Ｈ搜獫{中的乳糜微粒空腹1212小時(shí)后就被完小時(shí)后就被完全清除全清除n不是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素不是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素n增多主要見于脂蛋白酯酶缺乏增多主要見于脂蛋白酯酶缺乏72脂蛋白（脂蛋白（a a）測定）測定nLPLP（a a）與）與LDLLDL結(jié)構(gòu)類

32、似，可攜帶大量結(jié)構(gòu)類似，可攜帶大量CHOCHO結(jié)合于結(jié)合于血管壁上，有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的作用。血管壁上，有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的作用。nLPLP（a a）是動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的重要獨(dú)立）是動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因子。危險(xiǎn)因子。73三、血清載脂蛋白（三、血清載脂蛋白（apoapo）檢測）檢測napoAapoA：是：是HDLHDL的主要結(jié)構(gòu)蛋白，具有的主要結(jié)構(gòu)蛋白，具有抗抗動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化的作用。脈粥樣硬化的作用。napoAapoA：直接反映：直接反映HDLHDL水平。水平。napoBapoB：主要存在于：主要存在于LDLLDL中，具有中，具有致致動(dòng)脈粥動(dòng)脈粥樣硬化的作用。樣硬化的作用

33、。napoB-100apoB-100：直接反映：直接反映LDLLDL水平。水平。74第三節(jié)第三節(jié) 電解質(zhì)檢測電解質(zhì)檢測75血液電解質(zhì)？血液電解質(zhì)？n凡在水溶液中或者融化狀態(tài)下能導(dǎo)電的凡在水溶液中或者融化狀態(tài)下能導(dǎo)電的化合物化合物n血液中無機(jī)離子的總和血液中無機(jī)離子的總和n陽離子：陽離子：K K+ +、NaNa+ +、CaCa2+2+、MgMg2+2+、H H+ +n陰離子：陰離子：CLCL- -、OHOH- -76電解質(zhì)生理功能？（電解質(zhì)生理功能？（1 1）n鈉、鉀、氯以離子狀態(tài)存在于體液，成鈉、鉀、氯以離子狀態(tài)存在于體液，成為體液中主要電解質(zhì)為體液中主要電解質(zhì) 維持維持： 水、電、酸堿、滲透

34、壓平衡水、電、酸堿、滲透壓平衡77電解質(zhì)生理功能？（電解質(zhì)生理功能？（2 2）n鈣、磷是構(gòu)成牙齒、骨骼的主要成分鈣、磷是構(gòu)成牙齒、骨骼的主要成分n磷參與合成：核酸、磷脂、輔酶磷參與合成：核酸、磷脂、輔酶n鐵參與合成：血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素鐵參與合成：血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素n銅構(gòu)成銅藍(lán)蛋白銅構(gòu)成銅藍(lán)蛋白78電解質(zhì)生理功能？（電解質(zhì)生理功能？（3 3）n維持神經(jīng)、肌肉、心臟的靜息電位，參維持神經(jīng)、肌肉、心臟的靜息電位，參與動(dòng)作電位的形成與動(dòng)作電位的形成n參與機(jī)體新陳代謝、生理功能參與機(jī)體新陳代謝、生理功能79n人體若缺乏電解質(zhì)，許多生理機(jī)能將會(huì)人體若缺乏電解質(zhì)，許多生理機(jī)能將會(huì)停止，人

35、體水電、酸堿平衡將會(huì)紊亂！停止，人體水電、酸堿平衡將會(huì)紊亂！80一、血鉀一、血鉀140-160mmol/L3.5 5.5 mmol/L鉀鉀2鈉鈉3飲食飲食50-200mmol/d皮膚皮膚 消化道消化道 腎臟腎臟cell81n低鉀血癥：低鉀血癥： 3.5 mmol/L 5.5 mmol/L 5.5 mmol/L82血鉀檢測適應(yīng)癥血鉀檢測適應(yīng)癥n高血壓高血壓n心律失常心律失常n服用利尿劑、瀉藥服用利尿劑、瀉藥n存在其他電解質(zhì)紊亂存在其他電解質(zhì)紊亂n急慢性腎功能衰竭急慢性腎功能衰竭n腹瀉、嘔吐腹瀉、嘔吐n酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂nICUICU病人監(jiān)護(hù)病人監(jiān)護(hù)83高鉀血癥高鉀血癥 5.5mmol/Ln

36、1. 攝入過多攝入過多n2. 排出減少排出減少n3. 細(xì)胞間轉(zhuǎn)移細(xì)胞間轉(zhuǎn)移84高鉀血癥高鉀血癥n1.攝入過多攝入過多n高鉀飲食高鉀飲食n輸注大量鉀鹽：青霉素、靜脈補(bǔ)鉀輸注大量鉀鹽：青霉素、靜脈補(bǔ)鉀n輸大量庫存血輸大量庫存血n紅細(xì)胞破壞，細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放紅細(xì)胞破壞，細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放85高鉀血癥高鉀血癥n2.排出減少排出減少n腎功能衰竭少尿期腎功能衰竭少尿期n腎上腺皮質(zhì)功能減退：腎上腺皮質(zhì)功能減退：addison綜合征綜合征n保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）n遠(yuǎn)端腎小管泌鉀異常：遠(yuǎn)端腎小管泌鉀異常：SLE86高鉀血癥高鉀血癥n3.細(xì)胞內(nèi)鉀向外轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)鉀向外轉(zhuǎn)移n大量細(xì)

37、胞破壞：大量細(xì)胞破壞：溶血、大面積燒傷、擠壓綜合溶血、大面積燒傷、擠壓綜合征征n缺氧、酸中毒：缺氧、酸中毒：H H+ + K K+ +交換交換n受體抑制劑：抑制受體抑制劑：抑制NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶n高糖：由于細(xì)胞內(nèi)脫水，改變細(xì)胞膜的滲透性高糖：由于細(xì)胞內(nèi)脫水，改變細(xì)胞膜的滲透性或細(xì)胞代謝，使細(xì)胞內(nèi)鉀移出或細(xì)胞代謝，使細(xì)胞內(nèi)鉀移出87高鉀血癥所致臨床表現(xiàn)高鉀血癥所致臨床表現(xiàn)n1.1.神經(jīng)肌肉興奮性改神經(jīng)肌肉興奮性改變變n早期四肢麻木、疲乏早期四肢麻木、疲乏n嚴(yán)重者發(fā)生軟癱，甚嚴(yán)重者發(fā)生軟癱，甚至影響呼吸肌，導(dǎo)致至影響呼吸肌，導(dǎo)致窒息窒息88高鉀血癥所致臨床表現(xiàn)高鉀血癥

38、所致臨床表現(xiàn)n2.2.心臟改變心臟改變n心律失常、心臟驟停心律失常、心臟驟停n心電圖改變：最初出現(xiàn)心電圖改變：最初出現(xiàn)T T波高尖，而后波高尖，而后R R波振幅減低，波振幅減低，QRSQRS波群增寬、波群增寬、Q Q波消失，發(fā)展之波消失，發(fā)展之QRSQRS與與T T波融合波融合T T波高尖是輕中度高鉀波高尖是輕中度高鉀血癥常見心電圖表現(xiàn)血癥常見心電圖表現(xiàn)89高鉀血癥所致臨床表現(xiàn)高鉀血癥所致臨床表現(xiàn)n3.3.導(dǎo)致代謝性酸中毒導(dǎo)致代謝性酸中毒n細(xì)胞外液高鉀，為保持體液電中性，細(xì)胞間細(xì)胞外液高鉀，為保持體液電中性，細(xì)胞間交換導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)交換導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)H H+ +外移外移n腎小管在吸收腎小管在吸收Na+

39、Na+時(shí)，排鉀增多，導(dǎo)致泌時(shí)，排鉀增多，導(dǎo)致泌H H+ +減少減少-反常性堿性尿反常性堿性尿（高鉀血癥導(dǎo)致的酸中毒不同于一般代謝性酸中毒）（高鉀血癥導(dǎo)致的酸中毒不同于一般代謝性酸中毒）90低鉀血癥低鉀血癥 3.5mmol/Ln攝入少攝入少n丟失多丟失多n細(xì)胞間轉(zhuǎn)移細(xì)胞間轉(zhuǎn)移n大量輸注無鉀鹽液體大量輸注無鉀鹽液體n輕度：輕度：3.0-3.5mmol/Ln中度：中度：2.5-3.0mmol/Ln重度：重度： 145 mmol/L 145 mmol/Ln低鈉血癥：低鈉血癥： 135 mmol/L145mmol/Ln1. 水?dāng)z入不足水?dāng)z入不足n2. 水丟失過多水丟失過多n3. 內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病n4

40、.鈉攝入過多鈉攝入過多昏迷、進(jìn)食困難昏迷、進(jìn)食困難出汗、燒傷、腹瀉、嘔吐、多尿出汗、燒傷、腹瀉、嘔吐、多尿醛固酮增多，鹽皮質(zhì)激素增多醛固酮增多，鹽皮質(zhì)激素增多高鹽飲食、高滲鹽水補(bǔ)充過多高鹽飲食、高滲鹽水補(bǔ)充過多102低鈉血癥低鈉血癥 2.58mmol/L2.58mmol/Ln高鈣危象：高鈣危象： 3.5mmol/L3.5mmol/Ln消化道：食欲不振、惡心、嘔吐消化道：食欲不振、惡心、嘔吐n泌尿系統(tǒng)：溶質(zhì)性利尿泌尿系統(tǒng)：溶質(zhì)性利尿n神經(jīng)系統(tǒng)：注意力不集中神經(jīng)系統(tǒng)：注意力不集中106低鈣血癥低鈣血癥n低鈣血癥：血鈣低鈣血癥：血鈣2.25mmol/L2.25mmol/L107臨床病例臨床病例n患者

41、，女，患者，女，6464歲。歲。n多尿、口渴、多飲多尿、口渴、多飲1717年，左眼視物模糊年，左眼視物模糊3 3年。年。n查體：查體：T 36T 36，P 74P 74次次/ /分，分，R 18R 18次次/ /分，分，BP140/86 mmHgBP140/86 mmHg。n神志清，精神可，體型肥胖，甲狀腺不大。雙肺呼神志清，精神可，體型肥胖，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率吸音清，未聞及干濕性啰音。心率7474次次/ /分，律齊，分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度凹陷性水無

42、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。 108臨床病例臨床病例 輔助檢查輔助檢查項(xiàng)目項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果項(xiàng)目項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果空腹血糖空腹血糖9.1umol/L9.1umol/LCrCr43.6umol/L43.6umol/LALTALT51.8U/L51.8U/LTGTG1.65mmol/L1.65mmol/LTPTP69.3g/L69.3g/LTCHTCH4.23mmol/L4.23mmol/LALBALB42.8g/L42.8g/LHDLHDL1.13mmol/L1.13mmol/LDBILDBIL1.8umol/L1.8umol/LLDLLDL3.0mmol/L3.0mmol/LIDBILIDBIL9.9umol/L9.9umol/LVLDLVLDL0.1mmol/L0.1mmol/LBUNBUN8.3mmol/L8.3mmol/L糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白11.5%11.5%109